Fact oder Fake?

Antibiotikaresistente Erreger beim Allgemeinmediziner

Der große Unterschied zwischen Infektionen, die innerhalb von Gesundheitseinrichtungen erworben wurden, und jenen außerhalb ist die Wahrscheinlichkeit, dass bei ersteren antibiotikaresistente Erreger ursächlich sind. In der Behandlung der häufigsten Infektionskrankheiten beim Allgemeinmediziner geht man davon aus, dass Antibiotika entweder gar nicht notwendig – bei banalen, viralen Infekten sind sie sogar unerwünscht – oder die klassischen Penicilline immer noch gut genug sind. Im Folgenden soll die Resistenzsituation bei einigen wichtigen Erregern besprochen werden.

Gruppe-A-Streptokokken und Pneumokokken sind auch heute noch typische „Penicillinkeime“, Resistenzen gegen Penicilline kommen entweder gar nicht (A-Streptokokken: 0 % resistent!) oder in Österreich erfreulicherweise sehr selten (Pneumokokken: 0–1 %) vor. Bei beiden Erregern muss man bei der Verwendung therapeutischer Alternativen (Azithromycin, Clarithromycin, Clindamycin) sehr wohl die Möglichkeit resistenter Erreger beachten. Makrolide und Clindamycin sind gegen 5–6 % der A-Streptokokken und 10–15 % der Pneumokokken unwirksam. Ein Einsatz dieser „Alternativen“ ist daher bei schweren Infekten gut zu überlegen.

Penicillin vs. Cephalosporine

Ein Hauptgrund für die Verwendung von Alternativen zu Penicillinen ist meist die Annahme einer Penicillinallergie. Dazu ist zu sagen, dass 90 % aller Patienten, die angeben, an einer Penicillinallergie zu leiden, bei genauer Befragung über keine relevanten Ereignisse berichten und völlig problemlos mit oralen Cephalosporinen (z. B. Cefalexin, Cefaclor) behandelt werden könnten; das Risiko einer Kreuzreaktion liegt unter 2 %. Andere Therapieoptionen, z. B. bei Hautinfekten, sind Cotrimoxazol und Doxycyclin, auch bei diesen Substanzen kommen Resistenzen vor.

Theoretisch ist Penicillin das optimale Antibiotikum zur Therapie der Streptokokken-Angina: Die Erreger sind immer empfindlich, die Verträglichkeit ist exzellent, und die Kosten sind niedrig. In der Praxis bestätigt sich dieser Anspruch aber nicht. Aus welchen Gründen auch immer (mangelnde Compliance bei der Einnahme, Co-Pathogene im Rachenraum): Die Therapie mit Penicillin ist einer mit oralen Cephalosporinen unterlegen. Da sich mit Cephalosporinen zudem die Therapiedauer auf 4–5 Tage verkürzen lässt, sind sie aktuell die erste Empfehlung. Von der früheren Vorgabe einer Therapiedauer von 10 Tagen bei Angina tonsillaris kann man heute auch beim Einsatz von Penicillin abgehen – die Guidelines empfehlen nur noch 7 Tage.

MRSA

Der methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) ist sicher der bekannteste multiresistente Erreger in und außerhalb von Krankenanstalten, aber auch in Pflegeeinrichtungen. MRSA wird mit einer Frequenz von etwa 5 % aller Staphylococcus-aureus-Isolate in den klinischen Proben nachgewiesen. MRSA ist typischerweise an Haut- und Weichteilinfekten beteiligt, findet sich im Sputum bei Superinfektionen nach Virusinfekten und verursacht fallweise auch Harnwegsinfekte. Darüber hinaus kann der Erreger an einer Vielzahl von Spitalsinfektionen beteiligt sein. Die Tabelle gibt einen Überblick über therapeutische Optionen außerhalb von Krankenanstalten.
Rezidivierende Haut- und Weichteilinfekte (z. B. Glutealabszesse) bei Kindern, insbesondere solchen mit Migrationshintergrund, sollten an den Community-associated-MRSA denken lassen; Therapie der Wahl ist Cotrimoxazol oder Clindamycin.

Escherichia-coli-Resistenzen

Escherichia coli ist der wichtigste Erreger von Harnwegsinfekten im ambulanten Bereich. Aus unterschiedlichen Gründen (Stichwort: „Umweltverschmutzung durch Antibiotikaresistenzen“) wurde dieser Erreger in den letzten 15 bis 20 Jahren gegen eine Vielzahl von Antiinfektiva resistent. Die Bildung von Breitspektrum-Beta-Laktamasen (ESBL), also Resistenzen gegen alle oralen Cephalosporine, meist auch Amoxicillin + Clavulansäure oder Ampicillin + Sulbactam findet sich bei ca. 10 % der Isolate. 10–15 % der E. coli sind resistent gegen Chinolone und ca. 20 % gegen Trimethoprim.
Das heißt, dass auch bei leichten Infekten wie der akuten Zystitis Trimethoprim nicht mehr empirisch, ohne Austestung eingesetzt werden darf. Chinolone wie Ciprofloxacin, Levofloxacin, Prulifloxacin sollten sparsam verordnet werden, um die Wirksamkeit möglichst zu erhalten. Als Therapeutika für die akute unkomplizierte Zystitis werden Pivmecillinam, Nitrofurantoin, Fosfomycin-Trometamol (nicht als Single-Shot, sondern zwei Gaben im Abstand von 48 Std.) und als Reserve auch Nitroxolin oder Methenamin empfohlen.

Die akute Zystitis gehört im weitesten Sinn zu den „selbstlimitierenden“ Infektionen, bei Patientinnen mit wiederholten Infekten, der sogenannten „Reaszensionszystitis“, sollten daher alle nichtantibiotischen Maßnahmen zur Infektverhütung zur Anwendung kommen (Harnansäuern, Phytotherapie, Preiselbeerpräparate etc.). Therapeutisch ist die Gabe von Ibuprofen als Schmerzmedikation der Gabe von Antibiotika nicht ganz gleichwertig, könnte in leichten Fällen aber ausreichen.

Wissenswertes für die Praxis

  • Zur Bei den wichtigsten bakteriellen Infekten der oberen wie der unteren Atemwege spielen resistente Keime keine Rolle. Penicilline und Cephalosporine sollten bevorzugt eingesetzt werden.
  • Eine kurze 90 % aller Patienten, die angeben, an einer Penicillinallergie zu leiden, können problemlos mit oralen Cephalosporinen behandelt werden.
  • Die Bakterien des Harntraktes verhalten sich gegen eine Reihe bewährter Substanzen resistent, für diese Indikation gibt es neue Vorgaben in den Guidelines