Bipolare Störungen: großes Spektrum an Verläufen

Bipolare Störungen waren in den letzten Jahren nicht unbedingt im Brennpunkt der psychiatrischen Forschung, eher im Bereich der Kultur, durch Werke wie „Die Welt im Rücken“ von Thomas Melle rückte dieses schon seit der Antike die Menschen beschäftigende Thema Melancholie und Manie in den Mittelpunkt. Das wunderbare Werk und die geniale Aufführung im Akademietheater Wien brachten einen tollen Einblick in die Erlebniswelt dieser Menschen. Ebenso bietet das Erfolgsmusical „Next to Normal – fast normal“ von Tom Kitt und Brian Yorkey, das im November in Wien erneut aufgeführt wird, einen guten Einblick in die Thematik und menschliche/familiäre Problematik.Ebenso lassen immer wieder Künstler oder Prominente aufhorchen, wenn sie sich selbst outen oder durch Familienangehörige geoutet werden, wie bei Britney Spears passiert und zuletzt bei Kanye West durch seine Ehefrau Kim Kardashian.

Begriffe und Diagnostik

Neben dem klassischen Erscheinungsbild einer Manie oder einer Depression gibt es natürlich auch die verschiedenen Intensitätsgrade von leicht bis schwer und mit und ohne psychotische Zeichen. Bei der klassischen Depression kommt es neben den drei möglichen Hauptsymptomen mit der Veränderung der Stimmungslage, dem Interessenverlust und der Lustlosigkeit sowie der Veränderung von Antrieb oder gesteigerter Ermüdbarkeit auch zu einer Reihe von Zusatzsymptomen. Lebensüberdruss und Suizidalität müssen immer abgefragt werden. Konzentrationsstörungen und verminderte Leistungsfähigkeit werden oft beklagt. So können zum Beispiel Einschlafstörungen auftreten, aber auch sehr oft Durchschlafstörungen mit frühzeitigem Erwachen, wodurch es zu einer Schlafverkürzung kommt und die Menschen dann in der Früh völlig niedergeschlagen sind und schwer aus dem Bett kommen. Manische Menschen können ebenso eine Schlafverkürzung haben, sie sind jedoch trotz weniger Stunden Schlaf – mitunter nur 2 bis 4 Stunden – völlig fit und erleben keine Tagesmüdigkeit. Gemischte Episoden: Es kann auch zu einem gleichzeitigen Auftreten von mehreren manischen wie auch depressiven Symptomen kommen. Man spricht dann von einer gemischten Episode. Dies wurde bei uns oft sehr nachlässig gehandhabt. In anderen Ländern gibt es diese Diagnose weit häufiger.Atypische Depression. Bei der Depression darf die so genannte „atypische Depression“, die relativ häufig bei bipolaren Verläufen vorkommt, nicht übersehen werden. Diese geht einher mit:

  • einem enormen Schlafbedürfnis von 12 bis 15 Stunden (Hypersomnie)
  • Heißhungerattacken (Hyperphagie)
  • bleiartigem Schweregefühl in den Beinen und
  • gesteigerter Empfindlichkeit gegenüber Kritik und sozialer Zurückweisung

Klinisches Spektrum

Bei bipolaren Störungen ist auf die Abfolge der verschiedenen Episoden zu achten (Abb.), nicht selten haben Menschen klare Muster, die mitunter auch saisonal und mit Veränderung der Sonnenintensität (Frühjahr, Herbst, Jetlag) verknüpft sind. Diese Muster können das therapeutische Arbeiten sehr unterstützen!Eine weitere Besonderheit, die ganz charakteristisch für bipolare Verläufe ist, ist der rasche Wechsel beziehungsweise das häufige Auftreten von Episoden innerhalb eines Jahres. Bei mehr als 3 Episoden pro Jahr (egal welche) spricht man von „rapid cycling“, das eine Unterform der bipolaren Störung darstellt und in deren Verlauf auftreten kann.Charakteristikum der bipolaren Störung sind nicht die einzelnen Symptome (nicht jeder Maniker kauft 100 Regenschirme oder will Präsident werden, nicht jeder depressive will sich das Leben nehmen oder ist traurig), sondern vielmehr die Verlaufsgestalt bei der jeweils einzelnen Person:Wir unterscheiden ein klinisches Spektrum an Krankheitsverläufen, von bipolar I bis VI (nach Akiskal), siehe Tabelle 1.

 

 

 

Leider haben diese Untergruppierungen in der ICD-10-Diagnostik keinen Niederschlag gefunden, sie sind aber klinisch-diagnostisch hilfreich.Vor allem Bipolar-II½-Verläufe weisen sehr häufig eine Kombination mit Alkohol-, Drogen-, Spielsucht, vermehrten Polizeikontakten und Essstörungen auf.Die größte Problematik der Diagnostik stellt seit Langem das Faktum dar, dass die hypomanen und manischen Episoden nicht befragt (Arzt/Therapeut) beziehungsweise nicht erwähnt (Patient) werden und somit meist nur die Depression erkannt und kurzfristig behandelt wird.Differenzialdiagnostisch sind ein ADHS im Erwachsenenalter und vor allem Borderline-Persönlichkeitsstörungen bei gemischten Episoden und „rapid cycling“ zu bedenken, wobei Überlappungen nicht selten sind.Falls zusätzlich schizophrene Symptome auftreten, ist eine schizoaffektive Störung zu überlegen. Wenn die psychotischen Symptome in Zusammenhang mit der Stimmung und den Episoden stehen, dann ist von bipolar mit psychotischen Zeichen zu sprechen.

Medikamentöse Behandlung

Lithiumsalz. Seit über 70 Jahren steht das Lithiumsalz trotz vieler Kritik uneingeschränkt als Mittel der Wahl zur Verfügung. Es ist vor allem bei den klassischen Verläufen mit freiem Intervall – und wenn Suizidalität, Suizidversuche beim Patienten oder auch in der Familie eine Rolle spielen – zu empfehlen. Spiegel von 0,6–0,8 mmol/l sind ausreichend für eine den Rückfall verhütende Wirkung. Bei Vorherrschen von Manien kann höher dosiert werden, bei älteren Menschen wird man vorsichtiger dosieren und die Dosis anpassen.Die Antiepileptika Valproinsäure, Carbamazepin und Lamotrigin haben einen fixen Stellenwert in der Behandlung der Rückfallverhütung der bipolaren Störung. Heutzutage wird bevorzugt Lamotrigin gegeben, weil es auch Frauen im gebärfähigen Alter nehmen können.

Die atypischen Antipsychotika sind in den letzten beiden Jahrzehnten dazugekommen. Beginnend mit der Akutbehandlung der Manie (Olanzapin, Ziprasidon, Risperidon, Aripiprazol und Quetiapin) wurden sie erfolgreich in der Verlängerung bis zu einem Wiederauftreten einer Episode verabreicht. Lediglich Quetiapin ist auch für die Rückfallverhütung depressiver Episoden zugelassen. Antidepressiva. Bei der Behandlung von Depressionen im Verlauf bipolarer Störungen sollte sparsamer und vorsichtiger mit Antidepressiva umgegangen werden. Einige Antidepressiva zeigen ein so genanntes „Switch-Risiko“, das heißt, dass die Behandlung mit diesem Antidepressivum zur Auslösung einer hypomanen oder manischen Phase führen kann. Ob das von den Medikamenten oder vom Risiko der einzelnen Person abhängt, konnte bislang nicht geklärt werden. Neuere Substanzen wurden dahingehend bereits geprüft und zeigen kein erhöhtes Switch-Risiko (Agomelatin, Vortioxetin, Lurasidon).In jedem Fall sollte sofort zusätzlich zu einer antidepressiven Medikation ein Stimmungsstabilisierer verabreicht werden.

Multimodales Therapiepaket

Insgesamt braucht es für die Behandlung der bipolaren Störungen ein breites Therapiepaket (Tabelle 2), bei dem nicht nur Medikation, sondern auch Psychoedukation, Veränderung der Lebensgewohnheiten, regelmäßige Bewegung und Entspannungsübungen, die Einbindung der Angehörigen oder Partner in den therapeutischen Prozess einen Stellenwert haben. Das Arbeiten an der Akzeptanz wird nicht nur in Psychotherapien, sondern auch in Selbsthilfegruppen oftmals erfolgreich bearbeitet.

 

 

AutorIn:
Von Platon bis Britney Spears
Bipolare Störungen wurden schon von Hippokrates in seinem Corpus Hippocraticum beschrieben: „…diejenigen, die auf melancholische Art außer sich geraten können“. Platon hat über eine „zirkuläre Raserei“ geschrieben, Aristoteles hat in bemerkenswerter Weise hervorgehoben, dass diese Menschen in ihrem so genannten „freien Intervall“ zu besonderen Fähigkeiten im sozialen Sinne fähig sind, sie sehr wertvoll für die Gemeinschaft sind, wie insgesamt in der griechischen Literatur Menschen von der gesunden Seite her betrachtet und wertgeschätzt wurden und nicht wie heute nur von der pathologischen Seite. Schon damals wurden Melancholie und Manie und die unterschiedlich auftretende Intensität dieser, wie wir heute sagen, Episoden oder Phasen beschrieben. Aretaios von Kappadokien (50–100 n. Chr.), in Rom und Alexandria lehrend, hat eine sehr genaue Beschreibung von Manie und Depression gegeben, in sehr ähnlicher Form wie wir sie heute aus den ICD-10-Kriterien kennen. Aretaios hat auch schon damals, wie wir heute sagen würden, Differenzialdiagnosen festgelegt und beschrieben, dass „es sich um andere Zustände handelt wie die durch Fieber oder Einnahme von Kräutern“ (Fieberdelir, Intoxikationen) verursachten.
Kraepelin, von dem der Begriff „manisch-depressives Irresein“ stammt, hat auch die zeitliche Abfolge und Verschiedenartigkeit beschrieben, ebenso konnte er feststellen, dass es manchmal so aussieht, als würden belastende Ereignisse als Auslöser fungieren. 1966 hat dann Leonhard eine grundlegende Arbeit geliefert, in der zwischen bipolaren (Manie und Depression im Krankheitsverlauf), unipolaren (nur depressive Episoden im Krankheitsverlauf) und als Sonderformen die so genannten „zykloiden Psychosen“ unterschieden wurden (Perris, Angst, Leonhard).

AutorIn: Univ.-Prof. Dr. Christian Simhandl

Lehrstuhl für Psychiatrie Sigmund-Freud-Privatuniversität Wien BIPOLAR-ZENTRUM Wiener Neustadt


AEK 18|2020

Herausgeber: Ärztekrone VerlagsgesmbH
Publikationsdatum: 2020-09-18