Die neue österreichische Hypertonie-Leitlinie aus Sicht der Geriatrie

Der „Österreichische Blutdruckkonsens 2019“ von Weber T, Arbeiter K, Ardelt F et al. ist ein umfangreiches Opus magnum, das mit allen relevanten Fachgesellschaften entwickelt wurde. Auf 101 Seiten wurde detailliert die aktuelle Literatur eingearbeitet und mit 653 Literaturzitaten dokumentiert.1 In einem eigenen Kapitel (Kapitel 20) wurde der Fokus auf die Besonderheiten der Blutdruckbehandlung im Alter gelegt. Die Erkenntnisse der rezenten SPRINT-Studie sind für die Behandlung Älterer heranzuziehen. In dieser Studie, in die 2.636 Patienten über 75 Jahre eingeschlossen wurden, konnte eine 29 %ige Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse unter einer intensiveren Blutdrucksenkung im Vergleich zur moderaten Blutdrucksenkung (< 140 mmHg systolisch versus 140–159 mmHg) gezeigt werden. Trotz der Detailtiefe und des Umfangs möchte ich in den folgenden Absätzen noch einige Ergänzungen und Besonderheiten im Umgang mit geriatrischen Patienten aufzählen, um die Blutdruckbehandlung noch sicherer und wirkungsvoller zu ermöglichen.

Blutdruck und Risiko

Hypertonie als führender unter 67 untersuchten Risikofaktoren ist für die vorzeitige Sterblichkeit auch für geriatrische Patienten relevant. Vor allem die Risikoreduktion bei Schlaganfällen, intrazerebralen Blutungen und auch Demenzen ist durch eine erfolgreiche Hypertonietherapie im Alter möglich und beachtlich. Obschon bis zum Alter von 79 Jahren keine J-Kurve bei der Assoziation zwischen Mortalität und Höhe des Blutdruckes nachweisbar ist – je niedriger, desto besser für die Prognose –, ist dies für geriatrische Patienten in der Langzeitpflege, bei Patienten mit Demenz und bei Hochbetagten (Durchschnittsalter in Studie aus den USA 82,6 Jahre) sehr wohl der Fall. Es zeigte sich bei diesen Subgruppen in Studien eine Erhöhung der Mortalität bei intensiver Blutdrucksenkung.2, 3 Daher ist in diesen Patientengruppen ein differenziertes, auf die allgemeine Prognose und das Ausmaß der Frailty (siehe unten) abgestimmtes Vorgehen zu wählen.

Blutdruckmessung bei Älteren

Die exakte Bestimmung des wahren Blutdrucks ist nahezu unmöglich, besonders da die Blutdruckvariabilität mit dem Alter steigt, wie eine Arbeit an durchschnittlich 87-Jährigen zeigte.4 Auch bei Patienten mit Vorhofflimmern ist dies der Fall. Vor allem die niedrigen Blutdruckwerte, besonders auch postprandial, waren mit Stürzen assoziiert.4 Die Wichtigkeit von angeleitetem Blutdruckmessen, ambulantem Blutdruckmonitoring und Heimblutdruckmessungen nach Schulung wird in der Arbeit von Weber T et al. hervorgehoben und soll auch für geriatrische Patienten gelten. Die Besonderheit des Pseudohypertonus, der bei geriatrischen Patienten mit schwer verkalkten rigiden Arterien der oberen Extremitäten auftritt, muss ergänzt werden.5 Dabei ist der tatsächliche intraarteriell gemessene Blutdruck niedriger als der mit der Riva-Rocci-Methode gemessene Wert und kann mit dem sogenannten Osler-Manöver nachgewiesen werden (Arteria radialis zwar pulslos, aber nach dem Aufblasen der Blutdruckmanschette über den systolischen Druck palpabel). Patienten mit Pseudohypertonus werden überbehandelt, erleiden oftmals eine orthostatische Hypotonie, manchmal mit Stürzen und deren Folgen.6 Auch wird besonders die Notwendigkeit der engmaschigen Kontrolle zu Beginn der Therapie und Messung im Liegen und Stehen (orthostatische Dysregulation) dargestellt.

Basisabklärung bei Hypertonie

Die im Konsensusbericht aufgelistete Basisabklärung gilt auch für geriatrische Patienten, um sekundäre Hypertonieur-sachen behandeln und differenziert therapieren zu können. Sekundäre Hypertonieformen sind mit steigendem Alter häufiger zu detektieren, und umso wichtiger ist dieser diagnostische Schritt bei geriatrischen Patienten.

Geriatrische Syndrome

Die Diagnose der begleitenden geriatrischen Syndrome wie Frailty, Gangstörungen, Malnutrition oder kognitive Funktionseinschränkungen ist entscheidend für die Prognose, aber auch für die Wahl der Intensität der Therapie (cave Mortalitätserhöhung bei zu starker Blutdrucksenkung – Assoziation von orthostatischer Hypotonie und Stürzen) und Beurteilung der Therapieadhärenz.

Zur Diagnosestellung des geriatrischen Syndroms Frailty ist das „Phänotyp-Modell“ nach Fried (2001) verbreitet. Es umfasst folgende Kriterien:

  1. ungewollten Gewichtsverlust von mehr als 10 % pro Jahr oder 5 % pro 6 Monate
  2. subjektive Erschöpfung (mental, emotional, physisch)
  3. objektivierbare Muskelschwäche (Handkraftmessung)
  4. langsame Gehgeschwindigkeit (unter 1 m/Sekunde)
  5. niedrigen physischen Aktivitätslevel (hilfsbedürftig bei den Alltagsaktivi-täten)

Nichtmedikamentöse Therapie

Die Sinnhaftigkeit einer Lebensstilmodifikation mit rezeptierter, angeleiteter und überwachter Bewegungstherapie, Nikotinkarenz, Alkoholkarenz und Ernährungsmodifikation – wie im Konsensusbericht empfohlen – muss wegen des Benefits für die häufig vorhandenen Begleiterkrankungen (Stoffwechselerkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparats, kardio-vaskuläre Erkrankungen) unterstrichen werden. Die Durchführung bedarf viel motivationaler Energie und einer durchdachten umfassenden Langzeitbetreuung.

Medikamentöse Therapie

Auf die beeindruckenden Ergebnisse der neuesten Studie wird hingewiesen: Die abendliche Gabe von Antihypertensiva im Vergleich zur bisher häufig durchgeführten morgendlichen Gabe führt zu einer Halbierung unerwünschter vaskulärer Folgeereignisse. Dies gilt auch unter Berücksichtigung zahlreicher Faktoren wie beispielsweise Lebensalter, Diabetes mellitus und chronischer Nierenerkrankung. Das Risiko eines kardiovaskulär bedingten Todes sank in der Studie um mehr als die Hälfte (!) – unabhängig von der Klasse der verabreichten antihypertensiven Medikation (Hazard Ratio 0,44, 95 %-Konfidenzintervall 0,34–0,56).7 Keine Intervention hat bisher einen so bemerkenswerten Therapieerfolg gehabt. Zur Risiko-Nutzen-Abwägung und Therapieentscheidung bei geriatrischen Patienten am Ende ihres Lebens ist die Number-needed-to-treat relevant: Sie beträgt 111 für die Gesamtsterblichkeit bei einer Blutdrucksenkung von 10/5 mmHg systolisch/diastolisch nach 5 Jahren Behandlungszeit. Daher ist die Prognose geriatrischer Patienten zu beachten. Die Begleiterkrankungen von älteren Patienten mit Hypertonie bestimmen die Wahl der Substanzgruppe.8

Polypharmazie

Nicht erst bei refraktärer Hypertonie oder neu aufgetretener Blutdruckerhöhung im Rahmen einer bisher stabilen Therapiephase sollte auf Interaktionen zwischen Medikamentengruppen geachtet werden. Regelmäßige Überprüfungen oftmals langer Medikamentenlisten sind insbesondere bei Hypertoniepatienten im Alter hilfreich zur besseren Einstellung. Richtigerweise wird im Konsensusbericht auf die Adhärenzverschlechterung mit steigender Medikamentenanzahl hingewiesen, und es werden Single-Pill-Lösungen empfohlen. Zu meidende Medikamente werden aufgelistet – nichtsterioidale Antirheumatika, bei den Antidepressiva Trizyklika und Venlafaxin – sowie Wechselwirkungen mit Cylosporin, Steroiden, abschwellenden Nasentropfen, Appetitzüglern, Tyrosinkinasehemmern und Erythropoetin dargestellt.

 

Tab.: Kernaussagen des Österreichischen Blutdruckkonsens 2019 aus geriatrischer Sicht

Die Blutdruckmessung ist nicht trivial und soll bei geriatrischen Patienten besonders sorgfältig, nach Schulung, Messung im Liegen und Stehen und unter Ausschluss eines Pseudohypertonus erfolgen.

  1. Eine umfassende Diagnostik mit Erhebung der Begleiterkrankungen, Ausschluss sekundärer Hypertonieformen, Erhebung geriatrischer Syndrome (mittels geriatrischem Assessment) ist bei geriatrischen Patienten wegen der häufig vorhandenen Polypharmazie, erhöhten Empfindlichkeit und der angepassten Therapieziele besonders zu fordern.
  2. Die abendliche Medikamentengabe ist besonders wirksam, unabhängig von der Wahl der Antihypertensiva. Im Rahmen der Polypharmazie ist auf Wechselwirkungen und zu meidende Medikamente zu achten.
  3. Die Adhärenz ist entscheidend zur Vermeidung von refraktärer Hypertonie, Hypertoniekrisen oder Überdosierungen. Unter Diagnosestellung von Funktionalitätseinbußen, geriatrischen Syndromen und kognitiven Einschränkungen mit Hilfe des geriatrischen Assessments kann zusätzlich zur medikamentösen Therapie durch Bereitstellung psychosozialer Dienste, Gehhilfsmittel und komplexer Therapieprogramme eine Verbesserung erzielt werden.

 

Resümee

Die Publikation „Österreichischer Blutdruckkonsens 2019“ unter Mitwirkung der Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Geriatrie und Geronotologie, Univ.-Prof. Dr. Regina Roller-Wirnsberger, ist zu begrüßen. Die Umsetzung der Empfehlungen soll die blutdruckassoziierte Morbidität und Mortalität in Österreich senken. Die ergänzenden Besonderheiten geriatrischer Patienten wurden in diesem Text hervorgehoben und mit Literaturzitaten belegt.

 

1 Weber T et al., Österreichischer Blutdruckkonsens 2019. Wien Klin Wochenschr. 2019 Nov; 131(Suppl 6):489–590

2 Oates DJ et al., J Am Geriatr Soc. 2007 Mar; 55(3):383–8

3 Boockvar KS et al., J Am Geriatr Soc. 2019 Okt; 67(10):2058–2064

4 Jonsson PV et al., Arch Intern Med. 1990 Jul; 150(7):1518–24

5 Muntner P et al., Hypertension. 2019 Mai; 73(5):e35–e66

6 Dai X et al., Medicine (Baltimore). 2017 Dez; 96(48):e8386

7 Hermida RC et al., Eur Heart J. 2019 Okt 22. pii: ehz754. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz754. [Epub ahead of print]

8 Williams B et al., Eur

AutorIn: Prim. Dr. Peter Dovjak

Akutgeriatrie und Remobilisation, Salzkammergut-Klinikum Gmunden