EbM: „Ein Werkzeug wie ein guter Wanderstock!“

Die optimale Patientenversorgung steht im Mittelpunkt jeder ärztlichen Tätigkeit. Dr. Susanne Rabady, österreichische Doyenne der evidenzbasierten Medizin (EbM): „Um dieses Ziel zu erreichen, bedarf es nicht nur einer exzellenten medizinischen Ausbildung und der Fähigkeit zu einer empathischen Arzt-Patienten-Beziehung, sondern auch einer permanenten Aktualisierung und Überprüfung unseres ärztlichen Wissens.“
Heutzutage eine große Herausforderung: der Wissenszuwachs in der Medizin ist immens und wird immer schneller. „Waren vor 30 Jahren jeden Monat ‚nur‘ etwa 20.000 neue Publikationen in der Pubmed-Datenbank gelistet, sind es heute über 90.000 wissenschaftliche Veröffentlichungen, die Monat für Monat hinzukommen. Die Informationsflut ist eigentlich unüberschaubar geworden ist und viele Kollegen sehen sich vor allem weder zeitlich noch fachlich in der Lage, die entscheidenden Informationen und Neuerungen zu extrahieren.“

EbM ist keine Kochbuchmedizin

In der hausärztlichen Versorgung besteht darüber hinaus die Herausforderung, wissenschaftlich fundierte Behandlung mit den Wünschen und Wertvorstellungen der Patienten in Einklang zu bringen und den nicht unerheblichen Mangel an Studien-evidenz zu hausärztlichen Fragestellungen durch klinische Expertise und Erfahrungen zu überbrücken. Rabady. „Die evidenzbasierte Medizin besteht denn auch keineswegs nur aus „kochbuchartiger“ Anwendung von Studienevidenz auf den individuellen Patienten, sondern gerade – ganz im Einklang mit ihrem Begründer David Sackett – aus der Synthese aus „external evidence, clinical expertise and patient values“.“
Bereits Ende der 80er Jahre wurde begonnen, den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand in so genannten „Leitlinien“ für den praktisch tätigen Arzt verfügbar zu machen. In Finnland sind daraus über die Jahre die „EbM-Guidelines“ entstanden, die sich im Gegensatz zu ähnlichen Werkzeugen wie „Up to date“ oder „Clinical evidence“ besonders durch ihren hausärztlichen Fokus auszeichnen. Genau aus diesem Grunde wurde in der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (ÖGAM) im Jahr 2000 beschlossen, diese finnischen „Guidelines“ für den deutschen Sprachraum verfügbar zu machen. „Hierzu war nicht nur eine medizinisch exakte und sprachlich perfekte Übersetzung erforderlich, sondern auch eine Adaptation des Inhalts auf österreichische, schweizerische und deutsche Verhältnisse. Viele Kollegen, die sowohl über Grundkenntnisse im wissenschaftlichen Bereich und in evidenzbasierter Medizin verfügen als auch mit beiden Beinen in der Praxis stehen, fungierten als Reviewer“, so Rabady. Auch die Medizinische Universität Wien, die Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg und die Universität Witten/Herdecke in Deutschland sind bzw. waren am Projekt wissenschaftlich beteiligt.

Monatliche Updates

Die deutschsprachigen EbM-Guidelines sind nun bereits in der sechsten Auflage erschienen, der wieder eine gründliche Überarbeitung vorausgegangen ist. Das Werk umfasst mittlerweile weit mehr als 1.000 Leitlinien, und die Online-Ausgabe verfügt zudem über zahlreiche Videoanimationen ärztlicher Techniken, direkte Links zu den Evidence Summaries, die den Leitlinien zugrunde liegen, Links zu externen Ressourcen wie Cochrane-Reviews, Originalarbeiten in der Pubmed-Datenbank und anderen im Netz verfügbaren Leitlinien sowie Patienteninformationen.
Rabady: „In monatlichen Abständen erhalten wir Updates aus Finnland, die in einem großen Editorial Team bezüglich Übersetzung und Inhalt überprüft und wo notwendig adaptiert werden. Auf diese Weise ist eine kontinuierliche Optimierung und Anpassung an neueste wissenschaftliche Erkenntnisse gewährleistet, die in der Onlineversion sofort und im Buch mit der nächsten Auflage verfügbar gemacht werden. Unsere Leitliniensammlung soll und kann natürlich die ausführlichen klinischen Leitlinien, wie sie in zahlreichen Ländern nach festgelegten Verfahren erstellt werden, nicht ersetzen.“ Allerdings fehle es den klinischen Leitlinien häufig an Praxisnähe und der Implementierbarkeit.

Unabhängigkeit wichtig

Besonderen Wert wird auf Unabhängigkeit von den Interessen nichtärztlicher Instanzen im Gesundheitssystem gelegt, „dies betrifft sowohl die Interessen der pharmazeutischen und Medizinprodukte-Industrie als auch die Interessen und Begehrlichkeiten von Politik und Sozialversicherung.“ Der transparente Entstehungs- und Update-Prozess der Guidelines in Finnland sowie die Begutachtung und Adaptierung der deutschsprachigen Fassung durch unabhängige deutsche und österreichische Reviewer gewährleiste hier ein Minimum an möglichen Interessenkonflikten.
Sowohl Buch als auch Online-Fassung der Guidelines sind so konzipiert, dass über Index bzw. Online-Suche die entscheidenden Informationen rasch gefunden werden önnen. „Dies soll die Verwendung in der Praxis während der laufenden Konsultation ermöglichen“, so Rabady. „Auch die einzelnen Leitlinien sind in ihrem inhaltlichen Aufbau entsprechend der Struktur des hausärztlichen Entscheidungsablaufs gegliedert, sodass eine rasche Orientierung möglich ist.“ Am Anfang stehen in der Regel zusammengefasst die wichtigsten Informationen und Empfehlungen sowie mögliche abwendbar gefährliche Verläufe. Es folgen die evidenzbasierten diagnostischen und therapeutischen Strategien sowie Überweisungszeitpunkte und -modalitäten. In nicht wenigen Fällen muss hierbei auf niedrigere Evidenzstufen (z.B. Expertenmeinung) zurückgegriffen werden, weil für zahlreiche allgemeinmedizinische Problemstellungen derzeit keine belastbare Studienevidenz verfügbar ist.

 

Dr. Benedikt Hofbaur: „Mit Hilfe der EbM-Guidelines gelingt es mir, auch dem skeptischen Patienten eine Behandlung nach wissenschaftlich fundierten Methoden vorzuschlagen, irreführende Diagnosewege oder nicht nützliche Therapieversuche zu unterlassen. Dazu drucke ich auch gerne den entsprechenden Fachartikel für den Patienten aus. Insbesondere im verzwickten Fall einer Diagnosefindung bin ich über die klar strukturierte Methodik sehr froh, um die uns auch ausländische Kollegen ohne Zugang zu EbM-Guidelines sehr beneiden.“

MR Dr.Gustav Kamenski: Da ich seit über einem Jahrzehnt die ins Deutsche übersetzten EbM Guidelines (Kapiteln Infektionen, Antibiotikatherapie, Impfungen, Endokrinologie) reviewe, beziehen sich meine Erfahrungen natürlich vor allem auf diesen Prozess, durch den ich sehr viel lerne, da hierbei jedes Wort „auf die Waagschale“ gelegt wird. Man hat hier sehr viel Verantwortung, denn eine falsche Medikamentendosierung oder falsche Grenzwerte von Laborwerten sollen sich ja weder in der Buchform noch in der online Version der Guidelines finden. Als User verwende ich die Guidelines ebenfalls sehr gerne, da man in kurzer Zeit Evidenz-geprüftes kurzgefasstes und gut strukturiertes medizinisches Wissen findet, das man auch während der Sprechstunde bequem abrufen und direkt am Patienten anwenden kann.

Dr. Christofer Patrick Reichel: In Zeiten schon fast unüberschaubarer Fülle von neuen medizinischen Erkenntnissen und Informationen sind die EbM-Guidelines als kompaktes und übersichtliches Werk ein unersetzlicher und auch verlässlicher Bestandteil meiner täglichen Praxis geworden. Vor allem auch durch die strategischen Tipps und die Möglichkeit, auch nach Symptomen zu suchen, werden die EbM-Guidelines für einen Allgemeinmediziner zu dem raschen und effizienten „Berater“, die sie sind.

Dr. RenateHoffmann-Dorninger: Vor allem bei Fragestellungen wie „sieht aus wie, aber“ … „klingt nach …, aber“ sind die Guidelines eine wertvolle Unterstützung, helfen bei der Einschätzung, der Priorisierung und der Planung von Diagnostik und Therapie und bieten mir – mit Angabe der Evidenzlevels – auch die Entscheidungshilfe, weder diagnostisch/therapeutisch zu übertreiben noch etwas zu übersehen oder dem Patienten vorzuenthalten. Ein Werkzeug wie ein guter Wanderstock! (Gehen muss ich selbst auf dem von mir gewählten Weg, der Stock ist Stütze und notfalls Verteidigung.)

Dr. Maria Wendler: Die Präferenzen der einzelnen Nutzer sind unterschiedlich, die EbM-Guidelines decken in ihrer Kombination als Buch und online-Version meine Nutzungsbedürfnisse gut ab. In Kürze findet man die wichtigsten Eckpunkte einer Erkrankung oder Symptoms, notwendige Diagnostiken und Therapiemepfehlungen sowie auch weiterführende Literatur. Die Onlineversion bietet etwas mehr Umfang in den Artikeln v.a. aber durch Bilder und Videos, inhaltlich ist jedoch auch beim Buch kein wesentlicher Nachteil gegeben, die Guidelines liefern eine gute Basis zur individualisierten EbM im allgemeinmedizinischen Tätigkeitsfeld, oder wie es in meinem Fall bisher war, in der Ausbildung – hier haben sie sich mir als sehr nützlich erwiesen.

Dr. Artur Wechselberger: „Die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung“ gilt heute als Standard für ärztliches Handeln. Die Definition, die David Sackett zugesprochen wird, erhebt die Forderung nach patientenorientierten Entscheidungen, die nach Möglichkeit auf der Grundlage von empirisch nachgewiesener Wirksamkeit einer Methode getroffen werden.
Damit sind die Ärztinnen und Ärzte gefordert sich zu ihrem, während der Ausbildung erlernten Wissen und ihrer von Erfahrung geprägten klinischen Expertise, kontinuierlich neues Wissen aus aktueller wissenschaftlicher Forschung anzueignen, dieses fallbezogen zu interpretieren und anzuwenden. Aus der umfassenden Aufklärungsplicht gegenüber dem Patienten, welche die Grundlage seiner Zustimmung zur Behandlung bildet, ergibt sich eine intensive Interaktion zur gemeinsamen Entscheidungsfindung. Dazu ist es wichtig, Ärztinnen und Ärzten den Zugriff auf die „bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung“ zu erleichtern.
Das bieten die EbM-Guidelines. Sie gehen dabei mit ihren konkreten Empfehlungen weit über eine reine Erleichterung der Literaturrecherche hinaus. Gänzlich von Typ eines regelmäßig aktualisierten Lehrbuches unterscheidet sich die Online-Ausgabe. Sie nutzt mit ihren Videoanimationen und Verlinkungen viele Möglichkeiten der elektronischen Informationstechnologie.
Es ist unstrittig, dass medizinische Verfahren in methodisch verlässlichen Studien auf Ihre Wirksamkeit und ihren Nutzen zu überprüfen und ihre Zulassung von den Untersuchungsergebnissen abhängig zu machen sind. Ebenso sollte aber auch außer Streit stehen, dass es in der Medizin viele Behandlungsoptionen gibt, für die nur eine schwache externe Evidenz verfügbar ist. Hier liegt es in der Verantwortung der Ärzteschaft aufgrund individueller klinischer Expertise das für den jeweiligen Patienten bestmögliche Therapiekonzept anzubieten. Nur so kann verhindert werden, dass Kranken aus „Mangel an externer Evidenz“ notwendige Behandlungen vorenthalten werden.
Ein Szenario, das nicht nur abstrakt ist: Immer wieder hört man etwa aus Richtung der Sozialversicherungen und der Gesundheitspolitik Töne, Behandlungsleistungen auf Methoden mit hoher externer Evidenz einzuschränken. Demgegenüber muss klar gestellt werden, was EbM wirklich ist und dass evidenzbasierte Medizin primär die Behandlungsqualität verbessern soll und nicht als Sparinstrument zur Umsetzung von Kochbuchmedizin missbraucht werden darf.