Ein Fall für die Chirurgie

Die Proktodealdrüsen liegen im Analbereich zwischen den Schließmuskeln, ihr Ausführungsgang mündet im Bereich der Linea dentata. Die Entzündung entsteht durch Verstopfung des Ausführungsgangs, etabliert sich zunächst intersphinktär und breitet sich in weiterer Folge entlang von Lymphspalten und Bindegewebssepten aus. Je nach Ausbreitungsrichtung und -ausmaß entsteht daraus ein oberflächlicher oder tiefer liegender Abszess. Demnach unterscheidet man subanodermale, intersphinktäre, ischioanale und supralevatorische Abszesse. Das chronische Stadium der Entzündung, die Analfistel, klassifiziert man nach dem Bezug zum willkürlichen Schließmuskel als inter-, trans-, oder suprasphinktär. Diese Einteilung ist im Hinblick auf therapeutische Interventionen bedeutsam.

Symptome und Diagnose

Beim Abszess findet sich eine akut schmerzhafte peri-anale Schwellung, bei oberflächlicher Lage meist auch verbunden mit einer Hautrötung. Auch Fieber und allgemeines Krankheitsgefühl können auftreten. Die Diagnostik umfasst vor allem Inspektion und Palpation, wobei der Einsatz der rektal-digitalen Untersuchung bei starker Schmerzhaftigkeit minimiert werden sollte. Eine Analfistel zeigt sich in der Regel durch Schmerzen und Sekretion aus einer perianalen Hautöffnung.Präoperative bildgebende Untersuchungen kommen nur bei Rezidiven oder komplexen Fistelbildungen zum Einsatz. Hier können die anale Endosonografie oder das MRT eingesetzt werden.

Therapie des Analabszesses

Die Therapie erfolgt grundsätzlich chirurgisch, wobei die klinische Situation die Dringlichkeit der Intervention bedingt. Ziel der Behandlung ist die Dekompression der Abszesshöhle, um eine ausbreitende Entzündung mit potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen wie Sepsis oder Fournier-Gangrän zu vermeiden. Nach spontaner Perforation wird eine Operation empfohlen, weil eine insuffiziente Drainage ein Abszessrezidiv oder eine Fistelbildung verursachen kann. Eine konservative Behandlung, insbesondere mit Antibiotika, ist in der Regel nicht erfolgreich und sollte daher vermieden werden. Die Operation wird in Allgemein- oder Regionalanästhesie durchgeführt. Eine perianale Abdeckelung ist zu bevorzugen, da sie die Drainagemöglichkeiten verbessert. Es ist im Rahmen der Akutoperation nicht erforderlich, eine innere Fistelöffnung zu suchen. Ziel ist in erster Linie die Sanierung des Abszesses.

Primäre Fistelchirurgie

Wird eine innere Fistelöffnung während der Abszessoperation identifiziert, dann kann die Fistel entweder belassen oder saniert werden. Etwa 50 % der belassenen Fisteln heilen mit suffizienter externer Drainage ab und erfordern keine sekundäre Sanierung. Bei der primären Sanierung kann eine oberflächliche Fistel gespalten werden, wobei die exakte Charakterisierung in der Akutsituation oft schwierig sein kann und daher ein erhöhtes Risiko für Kontinenzstörungen beobachtet wird. Höhere Fisteln können mit einer Ringdrainage versorgt und sekundär saniert werden. Generell sollte die Fistelsondierung nur von erfahrenen Chirurginnen und Chirurgen vorgenommen werden.

Sanierung von Analfisteln

Hat sich eine chronische Analfistel etabliert, erfordert sie eine chirurgische Sanierung. Im Spontanverlauf wird häufig ein zeitweiliger äußerer Verschluss beobachtet. Es gibt eine große Auswahl von traditionellen und jüngeren Operationstechniken. Grund ist, dass die einfachste Technik, die Fistelspaltung, zwar eine sehr hohe Heilungsrate hat, aber abhängig von der Menge durchtrennter Sphinktermuskulatur relevante Kontinenzstörungen nach sich ziehen kann, die wiederum nicht einfach zu behandeln sind. Das Risiko ist insbesondere bei Frauen und ventral gelegenen Fisteln erhöht, wo der Sphinkter deutlich kürzer ist als dorsal.
Es wurden daher für diese Risikosituationen alternative Techniken entwickelt. Die häufig angewendeten Verschiebelappenplastiken können als reine Schleimhautlappen oder als Teil- oder Vollwandlappen unter Einschluss der tieferen Darmwandschichten durchgeführt werden. Sie haben zwar nur eine Heilungsrate von 60–80 %, dafür sind keine relevanten Kontinenzeinbußen postoperativ zu befürchten. Als Alternative können bei Patient:innen mit vernarbtem, engem Analkanal auch Verschiebelappen aus Anoderm nach innen verlagert werden. Die publizierten Studien dokumentieren variable Heilungsraten von 50 % bis > 90 %. Eine weitere Alternative stellt die Fistelspaltung mit Entfernung des gesamten entzündeten Gewebes gefolgt von primärer Sphinkterrekonstruktion dar. Dazu gibt es nur eine limitierte Evidenz, allerdings mit einer hohen Erfolgsrate. Bei postoperativer Infektion im Wundgebiet ist das Inkontinenzrisiko jedoch hoch. Für Patient:innen mit komplexen oder Rezidivfisteln wurde die LIFT-Technik entwickelt, bei der durch einen intersphinktären Zugang der Fistelgang präpariert und nach beiden Seiten hin ligiert wird. Die publizierten Ergebnisse entsprechen jenen der Verschiebelappenplastiken. Wenn keine Heilung angestrebt oder erreichbar ist, kann durch eine Ringdrainage (Seton) die Fistel kontrolliert werden.

Neue technische Entwicklungen

Es wurden neue Verfahren entwickelt, die die Abheilung des Fistelgangs durch Zerstörung des auskleidenden Granulationsgewebes durch Laser (FiLAC) oder videoassistierte Elektrokoagulation (VAAFT) unterstützen. Die innere Fistelöffnung wird dabei vernäht oder mit einem Schleimhautlappen gedeckt. Alternativ kann auch ein spezieller Nitinol-Clip (OTSC) dafür verwendet werden. Die Datenlage für diese Verfahren ist derzeit noch sehr limitiert, Kontinenzstörungen sind postoperativ allerdings nicht zu erwarten. Ein weiterer Therapieansatz ist die Verwendung von Biomaterialien, die entweder in den Fistelgang injiziert (Fibrinkleber, Kollagen) oder als sogenannter Plug eingebracht werden können. Diese Operationen zeichnen sich durch niedrige Morbiditäts- und Inkontinenzraten aus. Hierzu wurden allerdings nur geringe Fallzahlen publiziert. Die jüngste Entwicklung der Biomaterialienanwendung stellt die Injektion von autologen Stammzellen dar. Die publizierten Ergebnisse dieser sehr teuren Therapie vor allem bei M.-Crohn-Patient:innen mit komplexen Fisteln sind ermutigend. Die Verschlussrate der externen Fistelöffnungen nach einem Jahr war signifikant höher als nach einem Placebo und betrug 56,3 % vs. 38,6 %.