Funktionelle Dyspepsie

Die funktionelle Dyspepsie zählt zu den häufigsten gastroenterologischen Erkrankungen. Typische Symptome sind Schmerzen im Epigastrium, postprandiales Völlegefühl und frühes Sättigungsgefühl. Nach den derzeit aktuellen Rom-IV-Kriterien werden drei Subtypen der funktionellen Dyspepsie unterschieden:

  • Das „postprandial distress syndrome“ (PDS), bei welchem die Symptome postprandiales Völlegefühl und frühes Sättigungsgefühl dominieren, wobei der subjektive Leidensdruck so groß sein muss, dass es zu einer Einschränkung der Lebensqualität kommt und/oder das Beenden einer Mahlzeit verhindert wird,
  • das „epigastric pain syndrome“ (EPS), bei welchem Schmerzen und/oder Brennen im Bereich des Epigastriums im Vordergrund stehen, wobei kein klarer Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme nachweisbar ist,
  • sowie ein „overlap syndrome“ (OS), das einen Mischtyp aus den beiden genannten Entitäten darstellt.

Entsprechend den Rom-IV-Kriterien erfordert das Stellen der Diagnose „funktionelle Dyspepsie“ den Ausschluss einer zugrunde liegenden organischen Erkrankung; weiters müssen die Symptome seit mindestens sechs Monaten bestehen, wobei die Beschwerden während der vergangenen drei Monate an mindestens drei Tagen pro Woche im Falle eines PDS beziehungsweise an mindestens einem Tag pro Woche beim EPS aufgetreten sein müssen.
Aktuelle Studien zeigen, dass in Industrienationen in Europa und Nordamerika etwa 10 % der erwachsenen Bevölkerung unter einer funktionellen Dyspepsie leiden, wobei das PDS mit etwa 60 % die häufigste Unterform darstellt, gefolgt vom OS (etwa 22 %) und vom EPS (etwa 18 %). Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Die Prävalenz ist bei jungen Erwachsenen am höchsten und sinkt mit zunehmendem Alter. Obwohl es sich um eine an sich harmlose Störung handelt, führen alle Unterformen der funktionellen Dyspepsie (am stärksten jedoch das OS) zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität.

Pathogenese teilweise unklar

Die Pathogenese der funktionellen Dyspepsie ist erst teilweise erforscht. Im Zentrum scheint jedoch eine Störung der sogenannten „brain-gut-axis“, das heißt der Kommunikation zwischen Gehirn und Gastrointestinaltrakt zu stehen, wobei Signale, die aus dem Gastrointestinaltrakt ins Zentralnervensystem weitergeleitet werden, dort pathologisch verarbeitet werden (wobei sowohl sensorische als auch kognitiv/affektive Regionen beteiligt sind) und umgekehrt veränderte efferente Signale an den Verdauungstrakt zur Folge haben.
Während der vergangenen Jahre häuften sich Hinweise, dass auch das Duodenum eine wichtige Rolle in der Pathogenese zu spielen scheint: Es wird vermutet, dass zunächst luminale Faktoren (diskutiert werden etwa Magensäure, Gallensäuren, Nahrungsmittelbestandteile, Allergene oder eine Veränderung des Mikrobioms) zu einer erhöhten Permeabilität der duodenalen Mukosa führen. Als Konsequenz kommt es zu einer geringgradigen Inflammation im Bereich der Lamina propria sowie der Submukosa des Duodenums, was wiederum eine lokale Stimulation des Immunsystems (wobei insbesondere eosinophile Granulozyten und Mastzellen eine wichtige Rolle zu spielen scheinen) sowie eine vermehrte Stimulation von Nervenendigungen zur Folge hat. Dies alles führt schließlich zu einer veränderten Signaltransduktion in Richtung Gehirn sowie über hormonelle und nervale Mechanismen zu einer Störung der Magenentleerung.

Therapie

Die Therapie der funktionellen Dyspepsie ist nach wie vor sehr unbefriedigend, und es gibt kaum Medikamente, die gezielt zur Therapie dieser Erkrankung entwickelt wurden. Im Zentrum der Betreuung von Patienten steht das ausführliche ärztliche Gespräch, in welchem der Patient über den an sich harmlosen Charakter der Erkrankung aufgeklärt werden muss. Da die Ursache der funktionellen Dyspepsie letztlich nach wie vor unklar ist, ist eine kausale Therapie nicht möglich, und Medikamente können lediglich gezielt einzelne Symptome bessern.

Aktuelle Therapiealgorithmen empfehlen, bei Vorliegen einer Helicobacter-pylori-(H.p.-)Infektion zunächst eine H.p.-Eradikation durchzuführen. Große Metaanalysen zeigten, dass durch eine Eradikationstherapie bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie zwar die bestehende Gastritis histologisch zur Abheilung gebracht werden kann, jedoch etwa 13 Patienten eradiziert werden müssen, um bei einem Patienten durch die Eradikationstherapie eine signifikante Besserung der Symptome der funktionellen Dyspepsie zu erreichen. Führt die H.p.– Eradikation nicht zu einer ausreichenden klinischen Besserung oder ist der Patient primär H.p.-negativ, so wird empfohlen, in der weiteren Folge je nach vorliegendem Subtyp der funktionellen Dyspepsie vorzugehen: Bei Patienten mit PDS sollten als Erstlinientherapie prokinetische Substanzen eingesetzt werden, Patienten mit EPS sollten Protonenpumpenhemmer (PPI) erhalten. Das Problem dieses Konzeptes besteht allerdings darin, dass einerseits prokinetisch wirksame Substanzen nur beschränkt verfügbar und gleichzeitig mit dem Risiko zahlreicher Nebenwirkungen belastet sind und dass andererseits Metaanalysen zwar die Wirksamkeit von PPI klar belegen konnten, allerdings 11 Patienten behandelt werden müssen, um bei einem Patienten eine signifikante Symptombesserung zu erzielen.

Bei fehlendem klinischen Ansprechen wird empfohlen, als Zweitlinientherapie das jeweils andere Therapiekonzept (prokinetische Substanzen beziehungsweise PPI) einzusetzen. Als Drittlinientherapie werden neuromodulatorisch wirksame Substanzen verordnet. Parallel dazu können die Anwendung von Phytotherapien, Akupunktur, Hypnotherapie sowie kognitive Therapiekonzepte erwogen werden.
Die einzige Substanz, die gezielt für die Therapie der funktionellen Dyspepsie entwickelt wurde, ist Acotiamid, das über verschiedene Mechanismen die Verfügbarkeit von Acetylcholin im synaptischen Spalt cholinerger Neurone erhöht. Acotiamid ist allerdings derzeit nur in Japan und einigen anderen asiatischen Ländern zugelassen.
Eine aktuell publizierte randomisierte Studie aus China konnte eindrucksvoll die Wirksamkeit der Akupunktur bei funktioneller Dyspepsie dokumentieren.
Es ist zu hoffen, dass die Forschung der kommenden Jahre weitere Einzelheiten über die Pathogenese der funktionellen Dyspepsie klären wird können, sodass letztlich kausale Therapiekonzepte entwickelt werden können.

AutorIn: Univ.-Prof. Dr. Michael Gschwantler

4. Medizinische Abteilung, Klinik Ottakring, Wien


AEK 14|2020

Herausgeber: Ärztekrone VerlagsgesmbH
Publikationsdatum: 2020-07-10