Gute Heilungschancen bei fäkaler Inkontinenz

Unter Stuhlinkontinenz oder fäkaler Inkontinenz (FI) versteht man den unfreiwilligen Verlust von Darminhalt zur falschen Zeit, am falschen Ort. In der berufstätigen Bevölkerung betrifft sie zumindest 5 % der Menschen, bei der älteren Generation, insbesondere in Altersheimen, ist die Rate deutlich höher. Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten und des Zusammenhangs mit Geburten ist die FI bei Frauen wesentlich häufiger als bei Männern (ca. 80 : 20). Die Bedeutung des Leidens wird durch absolute Zahlen anschaulicher: In Wien kommen beispielsweise auf 2 Millionen Einwohner 100.000 Menschen mit einer FI.

Häufigste Ursachen

Verlust der Reservoirfunktion des Rektums: Durch Einengung, Verkleinerung und Wandstarre aufgrund von Tumoren (z. B. fortgeschrittenes Rektumkarzinom), von chronischer Darmentzündung (z. B. Morbus Crohn) oder als unmittelbare Folge von Rektumoperationen. Eine seltenere Ursache für die FI ist der Rektumprolaps, der mit besonders hohem Leidensdruck einhergeht.

Versagen des Schließmuskels: aufgrund von Defekten oder Schwäche oder der Kombination beider Merkmale. Sphinkterdefekte sind am häufigsten durch Einrisse im Dammbereich bei Geburten, insbesondere schwierigen (z. B. Zangengeburt), seltener nach Operationen (z. B. Spaltung von Analfisteln), bedingt. Die Sphinkterschwäche kann Folge analer Eingriffe jeder Art sein, entwickelt sich aber auch spontan während des Lebens aufgrund von Nervenschädigungen, die den Beckenboden versorgen. Als Grund für solche Innervationsstörungen werden Dehnungsprozesse während der Geburt und/oder die Belastung des Beckenbodens durch Pressen beim Stuhlgang bei chronischer Verstopfung angenommen. Nervenschäden in Zusammenhang mit Wirbelsäulenleiden, diabetischer Neuropathie und neurologischen Erkrankungen (z. B. multiple Sklerose) können ebenso zu einer Schwäche der Schließmuskulatur führen wie die Degeneration von Nerven- und Muskelgewebe, die den Alterungsprozess früher oder später begleitet.

Leidensdruck und Tabuisierung

Die Manifestation der FI reicht von gelegentlichen Verschmutzungen der Unterwäsche bis zu dramatischen Episoden von Stuhlverlust mehrmals täglich. Der hohe Leidensdruck ergibt sich aus der Peinlichkeit des Stuhlverlustes jeder Art an sich sowie aus der bedrückenden Tatsache, dass der Zeitpunkt einer Episode von FI nicht vorhersehbar ist. Zwangsläufig ziehen sich Betroffene aus der Gesellschaft zurück, meiden Einladungen, Veranstaltungen jeder Art und bleiben am liebsten in ihren eigenen vier Wänden. Man verschweigt, verheimlicht, teilt sich selbst den eigenen Ärzten nicht mit – Letzteres auch, weil kaum nach FI gefragt wird. Dabei ist medizinische Hilfe durchaus möglich und in den meisten Fällen erfolgreich.

Diagnostik

Ist das ärztliche Gespräch unter vier Augen professionell, so wird die Problematik binnen weniger Minuten enttabuisiert. Zur Objektivierung des Schweregrades und damit des Leidensdrucks eignen sich „Scores“. Das sind Punktelisten, mit denen das Ausmaß der FI quantifiziert werden kann, wie z. B. der Cleveland-Clinic-Score, der nicht nur die Häufigkeit des Verlustes verschiedener Arten von Darminhalt berücksichtigt, sondern auch die Notwendigkeit des Tragens von Einlagen sowie den Rückzug aus dem Gesellschaftsleben. Mit einem Gespräch und klinischer Untersuchung, einschließlich der behutsamen Austastung zur Beurteilung von Schließmuskulatur und Mastdarm, erkennt der erfahrene Mediziner in den meisten Fällen die Ursachen für die FI.
Rektoskopie: Die Spiegelung des Mastdarms mit einem geraden Endoskop ist kurzstreckig, daher absolut schmerzlos, und dient in erster Linie dem Ausschluss von Mastdarmtumoren als einer der seltenen Ursachen für eine FI.
Bei der Sphinktermanometrie werden die Druckwerte im Analkanal gemessen, mit dem analen Ultraschall werden Substanzdefekte des Sphinkterringes geortet.

Konservative Therapie

Auf der Grundlage von klinischen und apparativen Untersuchungen wird ein individuelles Therapiekonzept erstellt, das immer die konservative Therapie enthält, die nur in etwa 20 % der Fälle durch chirurgische oder interventionelle Maßnahmen ergänzt werden muss.
Wesentliche Voraussetzung für eine Kontinenzverbesserung ist die Kräftigung des willkürlichen äußeren Schließmuskels durch Kontraktionsübungen. Dieses Sphinktertraining (= Beckenbodengymnastik) wird am besten unter Anleitung einschlägig spezialisierter Physiotherapeuten durchgeführt. In vielen Fällen wird der Effekt durch die Anwendung von Biofeedback und mittels Elektrostimulation gesteigert.
Da flüssiger Stuhl eher verloren wird als dickbreiiger oder geformter Darminhalt, ist eine Stuhleindickung anzustreben – einerseits durch Medikamente (Loperamid), welche die Wasserresorption im Dickdarm steigern und den Transport des Darminhaltes verlangsamen, andererseits durch diätetische Maßnahmen.
Mit milden Abführzäpfchen kann – um den überraschenden Verlust von Stuhl zu vermeiden – der Mastdarm ein- bis mehrmals täglich gezielt entleert werden. Als eine in vielen Fällen effektive, weil noch drastischere Variante der regelmäßigen Darmentleerung hat sich die Einlaufmethode TAI (Trans-Anale Irrigation) erwiesen, für die eigene Sets auf dem Markt sind.

Operative und interventionelle Therapie

In manchen schwierigen Fällen kommen noch Eingriffe zur Anwendung, mit denen der Schließmuskel rekonstruiert oder gerafft wird. Da die langfristigen Ergebnisse dieser Operationen unbefriedigend waren, wurden sie allmählich durch das Verfahren der SNM (sakrale Neuromodulation) abgelöst. Bei diesem kaum belastenden und nahezu immer komplikationslosen Eingriff werden zarte Elektroden nahe jener Nervenwurzeln (Sakralnerven) implantiert, welche für die Kontraktion und Sensorik des Beckenbodens verantwortlich sind. Ein implantierter Schrittmacher gibt über die Elektrode sanfte elektrische Impulse ab, um die gestörte Informationsweiterleitung zwischen Gehirn und Beckenbodenorganen aufzuheben.
Die Wirkung der SNM ist nachhaltiger und führt zu einer Verbesserung der Symptomatik.
Es wurden und werden immer wieder Operationen entwickelt, die zunächst vielversprechend wirken, sich aber auf längere Sicht nicht bewähren. Dazu gehören der Schließmuskelersatz durch andere Skelettmuskel (Gracilisplastik) oder durch Bänder aus Metall oder Kunststoff sowie die Injektion von Stammzellen. Gegenwärtig setzt man große Hoffnung auf Substanzen, die rund um den Schließmuskel injiziert werden („SphinKeeper“).
Die gründlichste Operation bei Mastdarmvorfall ist die Fixierung des Mastdarmes am Kreuzbein (transabdominelle Rektopexie) im kleinen Becken, die zumeist mit laparoskopischer Technik durchgeführt wird.

Wissenswertes für die Praxis
  • Zu den Ursachen der fäkalen Inkontinenz zählen unter anderem Erkrankungen und Operationen im Bereich des Enddarms sowie häufiger Geburten und seltener neurologische Erkrankungen.
  • Aufgrund der hohen Inzidenz, insbesondere im höheren Alter, sollte aktiv nach der fäkalen Inkontinenz gefragt werden – zumal das Thema von den Betroffenen selbst nicht angesprochen wird. Professionelle Beratung bekommt man zum Beispiel über die MKÖ (Medizinische Kontinenzgesellschaft Österreich)
  • Die konservative Therapie – Sphinktertraining, Stuhleindickung und gezielte Darm-entleerung – führt in 80 % der Fälle zum Erfolg.
AutorIn: Univ.-Prof. Dr. Max Wunderlich, FRCS

Facharzt für Chirurgie Perchtoldsdorf, Niederösterreich
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AEK 17|2021

Herausgeber: Ärztekrone VerlagsgesmbH
Publikationsdatum: 2021-09-10