Herausforderungen bei der Therapie des Glaukoms

Das Glaukom ist eine irreversible chronische Erkrankung und stellt in Österreich die zweithäufigste Erblindungsursache dar.

Zu den großen Herausforderungen in der Behandlung des Glaukoms zählt die rechtzeitige und korrekte Diagnose. Im Gegensatz zur früheren Sichtweise ist die Glaukomerkrankung nicht mehr durch einen erhöhten Augeninnendruck definiert, sondern ist der Europäischen Glaukomleitlinie¹ zufolge als Erkrankung des Sehnervenkopfes und der Netzhautnervenfaserschichten zu sehen, die sich langfristig in einer fortschreitenden Einschränkung des Gesichtsfeldes bis hin zur Erblindung äußert.

Risikofaktor Augeninnendruck

Der Augeninnendruck ist durch ein „Zuviel“ an Kammerwasser in der Vorderkammer bedingt, das vor allem der Ernährung von Linse und Hornhaut dient. Es wird im Ziliarkörper gebildet und fließt im Kammerwinkel durch das Trabekelmaschenwerk ab. Obwohl die Ursachen für die Veränderungen an Sehnerv und Netzhautnervenfasern vielfältig sein können, wird der erhöhte Augeninnendruck als wichtigster Risikofaktor für die Gesichtsfeldschädigung und in den meisten Fällen als therapeutischer Ansatz angesehen.

Oft zu spät diagnostiziert

Etwa 50 % aller Glaukome werden nicht oder erst zu spät diagnostiziert. Grund dafür ist, dass das Glaukom über lange Zeit – oft bis zu 15 Jahre – schmerzfrei und ohne Beschwerden verläuft. Die ersten Symptome treten in Form von Ausfällen im Gesichtsfeld auf. Da diese in der Regel außerhalb des Zentrums des Gesichtsfeldes beginnen, bleibt die Sehschärfe über lange Zeit erhalten.

Diagnostische Maßnahmen

Die erste wesentliche Untersuchung ist das Messen des Augeninnendruckes. Der wichtigste diagnostische Schritt ist die Untersuchung von Sehnerv und Netzhautnervenfasern, wobei mit Hilfe der berührungsfreien OCT-(Optische-Kohärenztomografie-)Untersuchung präzise Messungen am Augenhintergrund durchgeführt werden können. Die dritte diagnostische Säule bildet die Computerperimetrie, mit der das Gesichtsfeld vermessen werden kann. Diese Untersuchung erfordert allerdings die konzentrierte Mitarbeit des Patienten; sie ist aber zur Beurteilung der Lebensqualität der Patienten essenziell.

Glaukom-Arten

Die häufigsten Glaukom-Arten sind das primäre Offenwinkelglaukom, das Normaldruckglaukom und das Winkelblockglaukom.

Das primäre Offenwinkelglaukom (POWG) ist mit circa 80 % die weltweit häufigste Glaukomform. 1 % der Österreicher ist an dieser Form erkrankt, das Erkrankungsrisiko steigt mit zunehmendem Alter. Die Bezeichnung Offenwinkelglaukom geht auf den offenen Kammerwinkel zurück, jenen Bereich, in dem Hornhaut und Iris aufeinandertreffen und einen Winkel bilden und in dem das Kammerwasser abfließt.

Beim Normaldruckglaukom kommt es ebenfalls zu den typischen Veränderungen an Sehnerv und Gesichtsfeld, der Augeninnendruck ist dabei aber immer im Normbereich (10–21 mmHg). Ursache ist in vielen Fällen eine gestörte Durchblutung des Sehnervenkopfes, aber auch allgemeinere Durchblutungsstörungen und ein niedriger Blutdruck spielen vermutlich eine Rolle.

Das Winkelblockglaukom macht in Mitteleuropa circa 10 % aller Glaukome aus. Der im Normalfall circa 45° weit geöffnete Kammerwinkel ist beim Winkelblock deutlich enger und kann sich in gewissen Situationen (zum Beispiel bei geweiteter Pupille in der Dunkelheit) verschließen (blockieren). Dieser Blockmechanismus tritt anfangs meist für ein paar Minuten auf und nimmt im Verlauf an Häufigkeit und Länge zu. Bei Verklebungen des ursprünglich noch aufdrückbaren Kammerwinkels spricht man von einem chronischen Winkelblock. Bestehen zusätzlich Schäden am Sehnerv und Gesichtsfeld, handelt es sich um ein Winkelblockglaukom.

Therapeutisches Ziel Augeninnendruck

Ziel der Behandlung ist es, eine (weitere) Einbuße der Lebensqualität, die zum großen Teil über das Gesichtsfeld definiert wird, zu vermeiden. Üblicherweise wird am Beginn der Behandlung ein Zieldruck festgelegt. Das ist jener Augeninnendruckwert, bei dem zu erwarten ist, dass keine relevante Verschlechterung des Gesichtsfeldes eintritt.

Medikamentöse Therapie: Beim Offenwinkelglaukom ist – wie bei der okulären Hypertension – die medikamentöse Therapie in Form von Tropfen in den meisten Fällen der erste Schritt. Ist die erste Monotherapie nicht wirksam oder unverträglich, wird eine weitere Monotherapie versucht. In weiterer Folge kann eine Kombinationstherapie (idealerweise als Fixkombination) erforderlich sein. Substanzen der 1. Wahl sind Prostaglandin-Derivate, als Mittel der 2. Wahl kommen meist Betablocker oder Alpha-2-Agonisten zum Einsatz.

Eine Laserbehandlung (Trabekuloplastik) kann als Alternative zur medikamentösen (Erst-)Behandlung in Betracht gezogen werden. Dabei wird versucht, eine Abflussverbesserung im Bereich des Trabekelmaschenwerkes zu erzielen. Ein Vorteil ist der Wegfall der potenziellen Nebenwirkungen der Medikamente; zudem ist der Eingriff ambulant durchführbar, wenig belastend und komplikationsarm. Leider ist die Versagerrate relativ hoch, eine Wiederholung des Lasereingriffs ist in der Regel nur 1–2-mal sinnvoll.

Fistulierende Eingriffe sind weitere operative Verfahren, die je nach Technik „nichtpenetrierend“ oder „penetrierend“ (zum Beispiel Trabekulektomie) sein können. Aufgrund ihres relativ großen Aufwandes und invasiven Charakters sind sie in der Regel erst nach der medikamentösen Therapie angezeigt.

Zu neuen, in Erprobung stehenden Verfahren, an deren Entwicklung auch Österreich beteiligt ist, zählen Mikro-Stents, die in minimalinvasiven Verfahren eingesetzt werden und eine geeignete Menge Kammerwasser aus dem Augapfel unter die Bindehaut ableiten. Eine weitere spannende Entwicklung (derzeit aber nur in Zulassungsstudien verfügbar) im Grenzbereich zwischen medikamentöser und chirurgischer Therapie ist die Injektion eines kleinen Medikamentendepots in die vordere Augenkammer, womit eine langanhaltende Senkung des Augendruckes erreicht wird.
Die Wahl der Methode hängt vom Ausmaß der notwendigen Augendrucksenkung ab. Die medikamentöse Therapie ist in den meisten Fällen der erste Schritt der Behandlung und verhilft vielen Patienten zu einer lebenslang guten Einstellung.
Beim Winkelblock ist im Gegensatz zum POWG ein operatives Vorgehen (Iridotomie oder Iridektomie) als Ersttherapie erforderlich. Bei rechtzeitiger Behandlung kann es zu einer Heilung kommen, regelmäßige Kontrollen durch den Augenarzt sind aber in jedem Fall erforderlich.
Beim Normaldruckglaukom besteht das Therapieziel in einer verbesserten Durchblutung direkt am Sehnerv, allerdings existieren dafür noch keine allgemein akzeptierten Therapiekonzepte mit Ausnahme der Senkung des Augeninnendruckes, der bei diesen Patienten besonders niedrig sein muss.

Wann behandeln?

Die Indikation zur Behandlung ist nicht immer klar und hängt von vielen Faktoren ab. Bei Vorliegen vieler Risikofaktoren kann bereits bei einer okulären Hypertension eine Therapie erforderlich sein, andererseits erfordert nicht jedes gesicherte Glaukom eine Behandlung.
Im Mittelpunkt steht immer die Lebensqualität des Betroffenen, die Entscheidung einer Therapie ist immer in einem intensiven Gespräch mit dem Patienten zu treffen.

1 https://www.eugs.org/eng/default.asp