Höhepunkte vom Kongress der Europäischen Urologen

Antibiotikaresistenz nimmt zu

„Antibiotikaresistenz in der Urologie“ lautete das Thema der von der European Association for Urology (EAU) gemeinsam mit dem European Centre for Disease Control (EDCD) ausgerichteten Sitzung am außerordentlich gut besuchten Eröffnungstag des Kongresses. Anlässlich einer gemeinsamen Sitzung umriss Prof. Dr. Truls Erik Bjerklund Johansen, Abteilung für Urologie, Aarhus University Hospital, Dänemark, in Vertretung der EAU die Dimension des Problems: „Die gemeinsame Sitzung war notwendig, um alle Aspekte der im Krankenhaus erworbenen Harnwegsinfektionen aufzuzeigen. Die Rate krankenhauserworbener Infektionen an urologischen Abteilungen ist hoch. Jede Woche sterben in Europa 500 Patienten an im Krankenhaus erworbenen Infektionen.“ Eine ECDC-Untersuchung zu Antibiotikaverbrauch und -resistenzen in ca. 1.000 europäischen Krankenhäusern zeichnet ein düsteres Bild: Innerhalb urologischer Strukturen hatten 5,5% der Patienten eine gesundheitssystemassoziierte Infektion (HAI) und urologische Patienten erhielten 1,7-mal häufiger Antibiotika als der allgemeine Durchschnitt. Prof. Dr. Florian Wagenlehner, Leitender Oberarzt am Universitätsklinikum Gießen, Deutschland, verwies darauf, dass die Zahlen der GPIU-(Global Prevalence Study on Infections in Urology) Erhebung höher wären und 9,4% der Patienten von einer mit dem Gesundheitssystem assoziierten Infektion betroffen seien. Mitunter läge dies aber an der unterschiedlichen Methodologie der Erhebungen und dem Umstand, dass die GPIU eine globale Untersuchung sei. Die Zeit drängt, hieß es; nicht nur, da die Antibiotikaresistenz ein immer größer werdendes Problem in Krankenhäusern sei, sondern auch, da keine neuen Antibiotika in der Pipeline sind. Hauptursache für die Entstehung multiresistenter Bakterien seien der unkritische Einsatz von Antibiotika und unzureichende Hygiene.

Blickpunkt überaktive Blase

In einer State-of-the-Art-Diskussion fokussierte Prof. Dr. Marcus John Drake, Bristol Urological Institute, Bristol, Großbritannien, auf die Möglichkeiten und Grenzen der pharmakologischen Therapie bei der überaktiven Blase (overacitve bladder, OAB). Das Krankheitsbild beinhaltet die Speichersymptome Pollakisurie, imperativer Harndrang und Nykturie mit oder ohne Inkontinenz. Es darf dabei keine lokale, metabolische, neurologische oder endokrine Pathologie zugrunde liegen. Bei der Therapie der OAB gibt es Unterschiede zwischen Männern und Frauen: Männer werden vorwiegend mit Alpha-Blockern bzw. Antiobstruktiva behandelt, weil von einer vergrößerten Prostata ausgegangen wird, die zur OAB führt. Aber nicht immer ist beim Mann die Prostata Ursache der überaktiven Blase. Zuerst müssen die ursächlichen Faktoren einer OAB wie Hormonmangel, chronisch rezidivierende Harnwegsinfekte oder Erkrankungen der Prostata therapiert werden. Der nächste Schritt ist die Verhaltenstherapie, danach die medikamentöse Behandlung. Eine Kombination der beiden stellt die Basistherapie dar. Bei Männern mit obstruktiven Symptomen ist zu beachten, dass bei einem hohen Prozentsatz die Symptome durch Alpha-Blocker nicht zu beseitigen sind. Hier ist die Gabe eines Anticholinergikums notwendig. Trotz der Effizienz von Anticholinergika führen die anticholinergen Effekte in anderen Organen zu einer schlechten Compliance. Auf der Suche nach anderen Mechanismen sind die Beta-3-Rezeptoren in den Fokus gerückt. Als innovative beta-3-selektive Substanz steht nun Mirabegron (Betmiga®) in der Indikation OAB zur Verfügung. Im Zuge einer Postersitzung wurden Daten zu den Erfahrungen mit Mirabegron in der klinischen Praxis – und damit erste Real-Life-Erfahrungen – präsentiert. Yassin M et al., Bristol Urological Institute, berichten auf Basis einer Telefonbefragung bei 39 Patienten, die zwischen Juni und September 2013 50 mg Mirabegron einmal täglich erhielten, über die Wirkung und Verträglichkeit der beta-3-selektiven Substanz. Als Ergebnis zeigte sich, dass mehr als die Hälfte der Patienten eine symptomatische Verbesserung der OAB aufwies. Die Ansprechrate stieg über die Wochen und lag zwischen Woche sechs und 16 bei knapp 36%. Nahezu alle Patienten hatten zuvor ein Antimuskarinikum ausprobiert, knapp 36% sogar drei. Hauptsächliche Nebenwirkungen waren (juckender) Ausschlag und Herzklopfen.

Urologie meets Neurologie

Gleich vier Sprecher verschiedener Fachrichtungen widmeten sich in der Themensitzung Neurourologie dem Zusammenhang zwischen Gehirn und Blase. Viele Störungen der Blasenfunktion werden bekanntlich durch eine Schädigung der zuführenden Nervenbahnen ausgelöst. Der Ort der Schädigung kann im Beckenbereich, im Rückenmark oder auch im Gehirn liegen. Ursächlich hierfür können vielfältige Erkrankungen sein, wie etwa Unfälle und Verletzungen (Querschnitt), Schlaganfall, multiple Sklerose, M. Parkinson oder Diabetes mellitus. Für die Betroffenen kann dies zu Inkontinenz oder auch zu Blasenentleerungsstörungen führen. Die Folge sind wiederkehrende Infektionen mit der Gefahr der weiteren Schädigung von Blase und Nieren. Neben Ass.-Prof. Dr. Thomas Matthias Kessler, Zürich, Schweiz, berichtete OA Dr. Gustav Kiss von der Neuro-Urologischen Ambulanz an der Universitätsklinik für Urologie in Innsbruck über verschiedene neurologische Erkrankungen, wie etwa M. Alzheimer oder M. Parkinson und ihre Auswirkungen auf die Kontinenz. M. Alzheimer ist nicht auf eine Demenz beschränkt, sondern die Erkrankung beeinträchtigt auch Gehirnareale, welche die Miktion kontrollieren. Prof. Dr. Marcin Wojnar, Warschau, Polen, erläuterte die Auswirkungen von Antipsychotika und Antidepressiva auf die Blasenfunktion. Das atypische Neuroleptikum Clozapin etwa ist mit Inkontinenz vergesellschaftet. Wojnar empfiehlt bei Clozapin-bedingter Inkontinenz Ephedrin. Atypische Neuroleptika der zweiten Generation wie Risperidon oder Olanzapin werden weniger häufig mit Inkontinenz in Verbindung gebracht. Im Fall von Olanzapin gibt es nur in wenigen Fallberichten Hinweise darauf. Bei den Antidepressiva verhält es sich hinsichtlich einer Inkontinenz als Nebenwirkung so, dass neue Antidepressiva gut verträglich sind, zu Venlafaxin existieren nur wenige Fallberichte.
Duloxetin ist effektiv in der Behandlung der Belastungsinkontinenz. Als Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer erhöht die Substanz die Konzentration dieser Transmitter im Rückenmark und verstärkt auf diese Weise den Tonus der quer gestreiften Muskulatur des Harnröhrenschließmuskels. Duloxetin steht daher auch als Yentreve® zur Behandlung einer mittleren bis schweren Form der Belastungsinkontinenz bei Frauen zur Verfügung.
Benzodiazepine, betont Wojnar, relaxieren den Sphinkterapparat und somit haben gemäß einer Studie von Francesco Landi und Mitarbeitern (Landi F et al., Clin Pharmacol Ther 2002; 72:729–34) Benzodiazepin-Patienten ein um 45% höheres Inkontinenzrisiko. Zur Senkung des Inkontinenzrisikos rät Wojnar unter anderem dazu, die niedrigst wirksame Dosis zu verwenden, Polypragmasie zu vermeiden und Substanzen mit schwacher Wirkung auf α-Adrenorezeptoren einzusetzen. Abschließend löst Wojnar das Rätsel einer rot-bräunlich verfärbten Harnprobe. Es gibt mit Levodopa, einem Medikament, das zur Behandlung von Parkinson eingesetzt wird und in Kombinationspräparaten zusammen mit einem peripheren Decarboxylasehemmer (Carbidopa, Benserazid) vorliegt, ein ZNS-Präparat, das zu einer unbedenklichen (rot-bräunlichen) Harnverfärbungen führen kann.

Symptome des unteren Harntrakts

Symptome des unteren Harntrakts (LUTS) stellen eine der häufigsten klinischen Beschwerden erwachsener Männer dar – kombiniert mit dem Umstand, dass die Beschwerden mit dem Alter fortschreiten. Prof. Dr. Stavros Gravas von der urologischen Abteilung am Universitätskrankenhaus Larissa, Griechenland, gab einen Einblick in den Entscheidungsprozess der neuen Empfehlungen. Die neuen Guidelines zum Management der nichtneurogenen männlichen LUTS inklusive der benignen Prostataobstruktion (BPO) sind kein Update der 2004 publizierten BPH-Guidelines. Es wurde auf die multifaktorielle Sichtweise der LUTS-Ätiologie eingegangen und ein breiterer Ansatz zur Erhebung der an LUTS leidenden Männer eingeführt. Erstmals wurde das Delphi-Prinzip herangezogen, um den Wert der Empfehlungen zu bekräftigen.
In der Arbeitsgruppe ist Prim. Univ.-Prof. Dr. Stephan Madersbacher, Leiter der urologischen Abteilung am SMZ Süd, Kaiser-Franz-Josef-Spital mit Gottfried von Preyer’schem Kinderspital, Wien, vertreten. Für das Update 2014 wurde das Diagnosekapitel komplett überarbeitet, die Literatur aller Kapitel aktualisiert und weitere Daten in verschiedenen Überblickstabellen inkludiert. Weiters wurden die neuen Guidelines zu chronischen Unterbauchschmerzen präsentiert (siehe Guidelines auf www.uroweb.org).

Andrologie: Information und Kontroversen

Das Thema Testosteronsupplementierung beschäftigt die urologische Community weiterhin. Am Kongress der EAU wurden mehrere Aspekte der Testosteronersatztherapie beim älteren Mann aufgegriffen.
Erstens: Es ist weiterhin nicht völlig klar, ob der Testosteronabfall mit dem Alter, wie dies in mehreren Studien gezeigt wird, eine normale physiologische Veränderung ist, oder ob ein Hypogonadismus die unmittelbare Ursache vieler alterungsbedingter Veränderungen ist. Es gibt etliche gesundheitliche Verschlechterungen mit dem Alter, die gleichzeitig mit dem Testosteronabfall stattfinden. Insofern ist aufgrund des zeitlichen Zusammenfalls die Schlussfolgerung verführerisch, dass die Entwicklung einer Herzkrankheit, einer Krebserkrankung, von Knochen- und Gelenkbeeinträchtigungen oder Verschlechterungen der geistigen Fähigkeiten durch den Testosteronabfall bedingt sind. Andere Stimmen behaupten allerdings, dass der Testosteronabfall mit diesen Prozessen nichts zu tun hat. Prof. Dr. Stefan Arver vom Karolinska Institutet in Stockholm, Schweden, prüfte die Pros und Contras einer Testosteronsupplementierung beim alternden Mann.
Seine Botschaft: Die Diagnose Hypogonadismus ist nicht ein Fall des Findens von Testosteronwerten über oder unter dem Schwellenwert, sondern viel wichtiger sei eine gute klinische Beurteilung. Starke Worte fand in der Folge Dr. John Mulhall vom renommierten Memorial Sloan-Kettering Institute in New York. Mulhall sprach über das kürzlich in den USA und Europa stattgefundene Medieninteresse basierend auf drei Arbeiten in Top-Journalen. Diese Arbeiten zogen die Sicherheit der Testosteronsupplementierung wegen kardiovaskulärer Nebenwirkungen in Zweifel. Mulhall: „Als Patienten in den Medien darüber lasen, erbaten diese den Therapieabbruch.“ Nachdem Mulhall die Methodik der Arbeiten überprüfte, zeigte jede einen Grad von „bad science“. Des Weiteren offenbarte sich, dass 25 medizinische Gesellschaften an die Herausgeber jenes Journals schrieben, in dem die aktuellste Arbeit publiziert wurde, um diese wegen der methodischen Probleme zurückzuziehen.
Zweitens: Die kontroverse Testosteronersatztherapie und Prostatakarzinom: Lange Zeit gab es Bedenken, dass Männer mit hohem Testosteronspiegel ein Prostatakarzinomrisiko hätten, das eine Testosteronersatztherapie eine Krebsentstehung bei Männern ohne vorliegendes Prostatakarzinom induzieren könnte und eine Testosteronersatztherapie nach einer Prostatakarzinomtherapie zu einem Rezidiv führen könnte. Neuere Arbeiten, vor allem jene von Abraham Morgentaler et al. propagieren die so genannte „Sättigungstheorie“. Die Sättigungstheorie der Androgenrezeptoren versucht zu erklären, warum sich die Testosterontherapie nicht negativ auf die Prostata auswirkt. Sie besagt: Androgene wirken an der Prostata über Androgenrezeptoren. Sobald die maximale Bindungskapazität der Rezeptoren für Testosteron erreicht ist, kommt es zu keiner weiteren Aktivierung. Zur maximalen Androgenrezeptoraktivierung kommt es aber bereits weit unter den physiologischen Testosteronspiegeln. Somit wird angenommen, dass eine Sättigung bereits bei gesunden, eugonadalen Männern vorliegt und eine weitere supraphysiologische Steigerung durch eine Testosteronersatztherapie keinen Effekt auf das Wachstum von Prostatazellen hat (Khera M et al., Eur Urol 2014; 65(1):115–23). Die aktuellen Empfehlungen zum Follow-up einer Testosteronersatztherapie bei Hypogonadismus sind in den EAU-Guidelines 2013 (Dohle et al.) nachzulesen. Die EAU-Guidelines empfehlen vor dem Beginn einer Testosteronsubstitution eine hämatologische und kardiologische Brust- und Prostatabegutachtung. Bei Männern, die ein erfolgreich behandeltes lokalisiertes Prostatakarzinom in der Anamnese haben und keine Hinweise auf ein Rezidiv zeigen, sollte man mit einer Testosteronsubstitution zumindest ein Jahr warten.

Späte Morbidität bei Hodentumorpatienten

Das Thema des langfristigen Androgenmangels beschäftigt die urologische Community auch im Fall der Hodentumorüberlebenden. 12–16% der Hodentumorüberlebenden leiden unter Hypogonadismus und rund 15% unter subklinischem Hypogonadismus, hieß es auf dem Kongress der EAU. Hypogonadismus kann für das metabolische Syndrom, das wiederum das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verdoppeln kann, prädisponieren. Die meisten kardiovaskulären Erkrankungen unter Hodentumorüberlebenden treten meistens erst nach über zehn Jahren auf, erklärte Assoc.-Prof. Dr. Gedske Daugaard von der onkologischen Abteilung am Rigshospitalet, Kopenhagen, Dänemark, anlässlich einer State-of-the-Art-Sitzung. Für Patienten mit Testosteronwerten im unteren Normalbereich gibt es derzeit keine Evidenz für eine Testosteronsupplementierung. Allerdings könnten ansteigende Spiegel des luteinisierenden Hormons (LH) bei Männern mit „normalen“ Testosteronwerten auf einen kompensierten Hypogonadismus hinweisen. Die präsentierten Daten zeigten einen Anstieg der LH-Spiegel nach Orchiektomie bei Männern mit Stadium-1-Hodentumoren – trotz normaler Testosteronwerte. 57% der Patienten waren nach einem Jahr Follow-up außerhalb der 97,5-Perzentile, was auf eine Leydig-Zellen-Insuffizienz hinweist. Bei 307 Patienten, behandelt wegen Stadium 1 oder disseminiertem Stadium, wurden in einem Follow-up von 14–28 Jahren weitere Untersuchungen von LH-, Testosteron- und FSH-(follikelstimulierendes Hormon-)Spiegeln durchgeführt. Unter 233 Patienten mit Stadium-1-Erkrankung hatten 10% nach Operation hypogonadale Testosteronspiegel, während LH bei 9% höher war. Nach Radiotherapie waren bei 19% die Testosteronwerte unter dem Normalbereich, bei 21% war LH höher. Unter den Patienten mit Stadium-1- und -2-Erkrankung hatten 55% bzw. 63% Testosteronwerte im niedrigsten Quartil.
Thema kardiovaskuläre Ereignisse: Nach einer Hodentumortherapie ereignen sich kardiovaskuläre Ereignisse sehr spät. Nach Bestrahlung und Chemotherapie ist das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder Tod um das 2,8- bzw. 4,5-Fache erhöht. Unter Patienten mit alleiniger Radiotherapie erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für kardiovaskulären Tod um das 1,4-Fache.
Als Fazit hieß es: Ernst zu nehmende gesundheitliche Faktoren wie Gewichtszunahme, reduzierte Muskelmasse, erhöhtes Körperfett und Lipidveränderungen können mit Hypogonadismus zusammenhängen. Dies kann wiederum schwerwiegenden Konsequenzen wie Hypertonie, Diabetes oder koronare Herzerkrankung haben. Späte Nebenwirkungen bedürfen einer systemischen Untersuchung in klinischen Studien. Derzeit gibt es keine Evidenz für eine Testosteronsupplementierung bei Patienten mit Testosteronwerten im unteren Normalbereich.

Management der ED nach radikaler Prostata-OP

Trotz immer subtilerer Operationstechniken und beidseitigem Erhalt der kavernösen Nervenbündel erleidet weiterhin eine große Zahl an Männern eine postoperative Erektionsstörung. Ausgehend von einer überwiegend neurogenen Komponente des postoperativen Erektionsverlustes ist der Funktionserhalt der Schwellkörper bis zum Wiedereinsetzen einer suffizienten neurogenen Steuerung von immenser Wichtigkeit. Es kommen viele unterschiedliche Therapiekonzepte zur Unterstützung der Rehabilitation der EF nach nervenschonender radikaler Prostatektomie zur Anwendung. Am häufigsten werden PDE-5-Inhibitoren eingesetzt. Es gibt eine Reihe von Studien zur Effektivität, die Frage nach dem „optimalen Konzept“ ist noch ungeklärt.