LDL-Cholesterinfrüh im Blick

Adipositas erhöht das kardiovaskuläre Risiko, was unter anderem auf die Förderung eines atherogenen Lipidprofils zurückzuführen ist. Dieses Profil ist gekennzeichnet durch erhöhte Triglyzeride, reduzierte HDL-Cholesterin-Werte, erhöhtes Non-HDL-Cholesterin, erhöhte Apolipoprotein-B-Werte, eine erhöhte Konzentration von LDL-Partikeln und vermehrt kleinen, dichten LDL-Partikeln.¹

Frühzeitige Lipidtherapie

Bei Patient:innen mit Adipositas sind Interventionen, die das Körpergewicht reduzieren und die kardiovaskulären Ergebnisse verbessern, in der Regel mit einer Verbesserung der Lipidwerte verbunden. Da sich aber damit das LDL-Cholesterin (LDL-C) nur geringfügig verbessern lässt, sind frühzeitige therapeutische Interventionen von vorrangiger Bedeutung für die Verringerung des kardiovaskulären Risikos.¹ Eine effektive lipidologische Betreuung von Menschen mit Adipositas ist daher essenziell, um das kardiovaskuläre Risiko zu senken und Folgeerkrankungen zu verhindern.²

Statine

Statine senken den Cholesterinspiegel, indem sie das Enzym HMG-CoA-Reduktase hemmen, das für die Cholesterinproduktion in der Leber von Bedeutung ist. Dadurch wird mehr LDL-C aus dem Blut in die Leber aufgenommen, was zu einem Absinken des Serum-LDL-C-Spiegels führt. Wie stark dieser Effekt ist, hängt von der Dosis und der Art des Statins ab. Eine hochdosierte Statintherapie senkt das LDL-C um ≥50 %, während bei einer mittelstarken Therapie eine Senkung um 30–50% zu erzielen ist. Die Wirkung kann beispielsweise wegen genetischer Unterschiede oder unregelmäßiger Einnahme individuell unterschiedlich sein. Wenn das Ziel mit Statinen allein nicht erreicht wird oder Nebenwirkungen auftreten, kann ein weiteres Medikament hinzugefügt werden. Die häufigsten Nebenwirkungen von Statinen betreffen Myopathien.²

Resorptionshemmer

Der Resorptionshemmer Ezetimib blockiert die Aufnahme von Cholesterin im Dünndarm, indem das Protein NPC₁L₁ gebunden wird. Diese selektive Hemmung betrifft sowohl diätetisches als auch biliäres Cholesterin, ohne dabei die Resorption fettlöslicher Vitamine und anderer Nährstoffe zu beeinflussen. Durch die verminderte Cholesterinzufuhr an die Leber kommt es dort kompensatorisch zu einer vermehrten Expression von LDL-Rezeptoren, was wiederum zu einer gesteigerten Aufnahme und Entfernung von LDL-C aus dem Blut führt. Mit einer Monotherapie von 10 mg Ezetimib pro Tag kann bei Patient:innen mit Hypercholesterinämie eine Reduktion des LDL-C um etwa 15–22 % erwartet werden, die Effekte auf die Triglyzeride und das HDL-Cholesterin sind gering. Ezetimib ist gut verträglich, und auch bei leichten Leberfunktionsstörungen sowie bei eingeschränkter Nierenfunktion sind keine Dosisanpassungen erforderlich.²

Bempedoinsäure

Bempedoinsäure wird als Prodrug erst in der Leber in ihre wirksame Form umgewandelt. Sie senkt das LDL-C, indem sie das Enzym ATP-Citrat-Lyase hemmt, das früher im Cholesterin-Stoffwechsel wirkt als Statine. Dadurch wird ebenfalls die Bildung von Cholesterin gehemmt, aber über einen anderen Wirkmechanismus. Im Gegensatz zu den Statinen wird Bempedoinsäure nur in der Leber aktiviert. Dadurch gelangt die Substanz nicht in die Muskulatur, und Muskelbeschwerden wie unter Statinen treten daher seltener auf. Die Substanz gilt als gut verträglich und sicher.³ In klinischen Studien zeigte sich unter einer Tagesdosis von 180 mg eine LDL-C-Senkung um 24,5 % in Monotherapie, eine zusätzliche Reduktion um 18 % bei Kombination mit einer Statintherapie sowie eine LDL-C-Reduktion um 38–40 % in fixer Kombination mit Ezetimib. Zudem zeigte sich ein moderater positiver Effekt auf den glykämischen Stoffwechsel. Angesichts der guten Verträglichkeit und des bekannten Wirk- und Nebenwirkungsprofils bietet Bempedoinsäure eine wertvolle Option für Patient:innen mit Statinunverträglichkeit oder unzureichendem Ansprechen auf Statine.⁴

PCSK9-senkende Substanzen

Als zentraler Regulator der LDL-Rezeptoraktivität stellt PCSK9 ein etabliertes therapeutisches Ziel zur LDL-C-Senkung dar. Die beiden monoklonalen Antikörper Alirocumab und Evolocumab wirken extrazellulär, indem sie zirkulierendes PCSK9 binden und so dessen Interaktion mit dem LDL-Rezeptor verhindern. Im Gegensatz dazu reduziert der siRNA-basierte Wirkstoff Inclisiran die hepatische Synthese von PCSK9, was zu einem intra- und extrazellulären Rückgang des Proteins führt. Beide Wirkstoffklassen ermöglichen eine zusätzliche LDL-C-Reduktion von bis zu 50 % über die Statinwirkung hinaus und tragen wesentlich dazu bei, die leitliniengerechten LDL-C-Zielwerte bei Hoch- und Höchstrisikopatient:innen zu erreichen.⁵