Leitliniengerechtes Management

Etwa jede:r 5. Erwachsene in Industrieländern ist von der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) betroffen, Tendenz steigend. Der Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre kann belastende Symptome hervorrufen sowie zu ösophagealen Läsionen führen. Auch extraösophageale Manifestationen und Komplikationen durch einen Barrett-Ösophagus bis hin zum Karzinom sind möglich, wenngleich das absolute Krebsrisiko gering ist.

Diagnose

Einen einzelnen diagnostischen Goldstandard für die GERD gibt es nicht. Die pH-(Impedanz-)Messung ist zwar die sensitivste Methode zum Nachweis pathologischen Refluxes, wird jedoch nur bei unklaren oder therapierefraktären Verläufen eingesetzt. Eine probatorische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) ist aufgrund ihrer begrenzten Spezifität nur eingeschränkt aussagekräftig, da auch Patient:innen ohne gesicherte GERD eine Symptomverbesserung zeigen können. Weder Anamnese noch Endoskopie oder Funktionsdiagnostik allein erlauben eine sichere Diagnose, diese erfolgt daher in der Regel durch eine integrative Bewertung der klinischen und diagnostischen Befunde.
Bei Vorliegen von Red Flags (Dysphagie, Odynophagie, Hinweise auf eine gastrointestinale Blutung inklusive Eisenmangelanämie, Anorexie, ungewollter Gewichtsverlust, rezidivierendes Erbrechen, gastrointestinale Tumoren in der Familienanamnese) sowie bei erfolgloser probatorischer PPI-Therapie ist eine Ösophagogastroduodenoskopie indiziert, um ggf. prognostisch wichtige Differenzialdiagnosen oder Komplikationen der GERD zu identifizieren. Auch bei langjährig bestehendem Reflux sollte die Endoskopie zur Aufdeckung eines Barrett-Ösophagus erfolgen.

Behandlung

Nichtmedikamentöse Maßnahmen. Patient:innen sowohl mit Refluxbeschwerden als auch mit gesicherter GERD sollten über Allgemeinmaßnahmen, welche die Symptomatik deutlich verbessern können, beraten werden. Neben einer Gewichtsabnahme bei Patient:innen mit Übergewicht und Adipositas sowie der Erhöhung des Kopfendes des Bettes beim Schlafen bei nächtlicher Symptomatik spielt die Ernährung eine Rolle: Große, fettreiche Mahlzeiten und Trigger wie Alkohol, Kaffee oder scharfe Speisen können Symptome verstärken und sollten ggf. reduziert werden. Kleinere Mahlzeiten sowie das Vermeiden später Nahrungsaufnahme können ebenfalls Abhilfe schaffen.

Akuttherapie. Zur medikamentösen Therapie von Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome oder Risikofaktoren für Komplikationen werden leitliniengemäß PPI (z. B. Pantoprazol, Esomeprazol, Omeprazol) in der Standarddosis des jeweiligen Präparates verordnet. Diese sollten bei gesicherter oder wahrscheinlicher GERD für mindestens 4 bis 8 Wochen eingenommen werden. Neben einer adäquaten Symptomkontrolle kann damit auch eine etwaige Ösophagitis zur Abheilung gebracht werden. Alternativ können probatorisch auch andere Antirefluxpräparate wie Alginate, Antazida oder H₂-Rezeptorantagonisten zum Einsatz kommen. Bei unzureichendem Ansprechen auf die Therapie mit einem PPI nach 4 Wochen kann das Präparat gewechselt, die Dosis verdoppelt (Einnahme 2-mal täglich) oder eine Kombinationstherapie aus einem PPI und Alginat versucht werden, bevor eine weiterführende Abklärung (pH-Metrie/Impedanzmessung, hochauflösende Manometrie) erfolgt.

Dauertherapie. Bei Vorliegen einer unkomplizierten GERD sollte das langfristige medikamentöse Management symptomorientiert erfolgen, um eine Übertherapie zu vermeiden. Hierzu kommen intermittierende (Wochen) oder rein bedarfsorientierte (Tage) Strategien infrage. Bei komplizierter GERD (schwere Refluxösophagitis, peptische Striktur) wurden nach Absetzen einer initial erfolgreichen PPI-Therapie in etwa 90 % der Fälle Rezidive beobachtet; darüber hinaus können Komplikationen (Blutung, Stenose) auftreten, weshalb hier eine Dauertherapie indiziert ist.

Chirurgische Therapie. Ein chirurgischer Eingriff kann bei langjähriger gesicherter und bei komplizierter GERD sowie bei Unverträglichkeit einer langfristigen medikamentösen Therapie erwogen werden. Es existieren mehrere chirurgische Verfahren; die laparoskopische Fundoplicatio ist aufgrund des minimalinvasiven Charakters und sehr niedriger Morbidität und Mortalität die operative Therapie der ersten Wahl.