Neue Optionen zur Akuttherapie und Prophylaxe

Für die Akuttherapie der Migräne hat sich das therapeutische Spektrum in den letzten Jahren grundlegend erweitert. Wie ordnen Sie die Rolle der Gepante und Ditane in der Praxis ein?
Wir verfügen heute über gezielte, pathophysiologisch gut begründete Therapieoptionen. Gepante blockieren gezielt den CGRP-Rezeptor. Mit Rimegepant steht erstmals ein Medikament zur Verfügung, das sowohl für die Akut- als auch für die Prophylaxetherapie zugelassen ist. Aufgrund ihres sehr günstigen Wirkungs-Nebenwirkungs-Profils stellen Gepante eine wichtige Option für Patient:innen dar, die Triptane nicht vertragen oder bei denen diese kontraindiziert sind. Ein wesentlicher Vorteil ist, dass bislang kein Risiko für einen Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MOH) beschrieben wurde – anders als bei Triptanen (≥ 10 Einnahmetage/Monat) oder NSAR (≥ 15 Tage/Monat). Auch hinsichtlich der kardiovaskulären Sicherheit zeigen Gepante ein überzeugendes Profil, wenngleich große Studien bei Patient:innen mit bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen noch ausstehen.
Lasmiditan bietet eine hocheffektive Option in der Akutbehandlung für Patient:innen, die aufgrund kardiovaskulärer Risiken keine Triptane erhalten können. Allerdings führen Nebenwirkungen wie z. B. starke Müdigkeit dazu, dass Patient:innen bis zu 8 Stunden nach Einnahme nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen dürfen. Das limitiert die Praktikabilität, weshalb Ditane in unserer Ambulanz eher ein Nischenprodukt für ausgewählte Patient:innen darstellen.

Welche Aspekte sollten Patient:innen aus Ihrer Sicht besonders beachten, wenn sie zu einem der mittlerweile rezeptfrei verfügbaren Triptane greifen?
Prinzipiell stellen Triptane gemäß den aktuell geltenden Leitlinien keine First-Line-Therapie in der Akutbehandlung einer Migräneattacke dar: Sie kommen als Attackenmedikamente bei fehlendem Ansprechen auf oder Kontraindikation gegen NSAR zum Einsatz. Das sind sehr gut untersuchte und insgesamt sehr sichere Medikamente, wie Jahrzehnte klinischer Erfahrung und auch große Studien zeigen. Auch wenn Triptane nun frei erhältlich sind, sollte die Migränediagnose zuvor von ärztlicher Seite gestellt werden, um Fehlanwendungen zu vermeiden. Triptane sind kontraindiziert bei bestehendem oder vorausgegangenem kardiovaskulärem Ereignis sowie beim Raynaud-Phänomen. Bei Migräne mit Aura sollte das Präparat erst nach Abklingen der Aura genommen werden, da Triptane laut Studien in der Aura nicht so gut wirken. Patient:innen sollten zudem über typische, meist milde und vorübergehende Nebenwirkungen aufgeklärt werden, wie beispielsweise Wärme- oder Schweregefühl oder ein kurzzeitiges Engegefühl im Brustbereich. Diese sind in der Regel harmlos, können aber verunsichern, wenn man sie nicht kennt.

Wie gehen Sie mit Therapieversagen um? Welche Schritte folgen, bevor Sie zum nächsten Akutmedikament wechseln?
Bei einem unzureichenden Ansprechen auf die Akutmedikation ist zunächst zu überprüfen, ob diese korrekt eingesetzt wird. Die Akuttherapie wirkt am besten, wenn sie bei der Migräneattacke möglichst früh eingenommen wird. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Magenentleerung, die während einer Attacke häufig verlangsamt ist und die Aufnahme oraler Medikamente deutlich beeinträchtigen kann. Hier kann es sinnvoll sein, die Therapie um Metoclopramid zu ergänzen, das sowohl als Antiemetikum als auch als Prokinetikum wirkt: Die Übelkeit bessert sich, und die Resorption des Triptans wird verbessert. Metoclopramid sollte etwa 15 Minuten vor dem Triptan eingenommen werden. Das Ziel der Akuttherapie ist die Schmerzfreiheit innerhalb von 2 Stunden nach Einnahme; sollte dies nicht erreicht werden, so kann das Triptan mit einem NSAR, bevorzugt dem langwirksamen Naproxen, kombiniert werden und bei mindestens 3 Attacken versucht werden. Wird damit keine Schmerzfreiheit nach 2 Stunden erreicht, so empfiehlt sich ein Wechsel des Triptans. Auch ein Wechsel der Darreichungsform kann sinnvoll sein, insbesondere wenn die gastrointestinale Resorption eingeschränkt ist: Zolmitriptan steht als Schmelztablette oder Nasenspray zur Verfügung, und Sumatriptan kann auch subkutan injiziert werden.
Wenn all diese Schritte ausgeschöpft sind und dennoch kein zufriedenstellendes Ansprechen erreicht wird, sollte die Akuttherapie grundsätzlich überdacht und auf alternative Substanzen, wie Gepante oder Lasmiditan, umgestellt werden. Gleichzeitig ist eine wiederholt schwer behandelbare Attacke oder eine generell unzureichende Wirksamkeit der Akuttherapie für uns ein wichtiges Signal, über die Einleitung einer geeigneten Prophylaxetherapie nachzudenken.

Welche Kriterien leiten Sie zur Entscheidung für eine medikamentöse Prophylaxe?
Die medikamentöse Prophylaxetherapie ist ab einer Migränefrequenz von 4 Tagen pro Monat zugelassen. Für die Entscheidungsfindung betrachten wir üblicherweise die letzten 3 Monate und erheben die Anzahl der Migränetage, idealerweise mithilfe eines Kopfschmerzkalenders. Auch bei Migräneattacken, die über 72 Stunden trotz adäquater Akuttherapie andauern, ineffizienter Akuttherapie, einem Übergebrauch an Analgetika und komplizierten Attacken mit einer deutlichen Beeinträchtigung sollte eine Prophylaxe angedacht werden. Die Entscheidung erfolgt stets partizipativ, unter Berücksichtigung individueller Präferenzen, Lebensumstände, Verträglichkeit und Behandlungsziele. Bei Patient:innen, die sehr häufig Akutmedikation benötigen (möglicher MOH) oder deren Attacken zunehmend schwer behandelbar sind, ist die Einleitung einer Prophylaxe besonders wichtig, um diesen Teufelskreis zu durchbrechen. Bei einer chronischen Migräne (mindestens 15 Kopfschmerztage/Monat) besteht die Notwendigkeit einer besonders hochwirksamen Prophylaxe. Hier kommen Topiramat, Anti-CGRP-Antikörper oder Onabotulinumtoxin A in Betracht. Das zurzeit einzige erstattungsfähige Gepant Rimegepant ist nur für die episodische Migräne zugelassen.

Wie beurteilen Sie die Bedeutung der Anti-CGRP-Antikörper im Vergleich zu klassischen Prophylaktika hinsichtlich Wirksamkeit, Verträglichkeit und Adhärenz?
Keines der konventionellen oralen Prophylaktika wurde für die Migräne entwickelt; ihre Wirksamkeit ist jedoch durch zahlreiche randomisiert kontrollierte Studien und Metaanalysen belegt.
Die Therapieadhärenz bei diesen Präparaten ist aber insgesamt niedrig. Gründe dafür sind vor allem die teils sehr ausgeprägten Nebenwirkungen und eine aus Patientensicht manchmal unzureichende Wirkung. Eine Verbesserung der Adhärenz kann durch ausführliche Patientenschulung, realistisches Erwartungsmanagement und regelmäßige Nachkontrollen erreicht werden.
Mit der Markteinführung der Anti-CGRP-Antikörper wurde die Behandlung der Migräne revolutioniert, und sie sind nun aus der Therapie dieser primären Kopfschmerzerkrankung nicht mehr wegzudenken.
Die Therapieadhärenz ist bei Anti-CGRP-Antikörpern im Vergleich zu den klassischen Prophylaktika hoch: Nach 12 Monaten liegt diese bei knapp 70 %, und die Responderraten (≥ 50 % Reduktion der monatlichen Migränetage) liegen nach 1 Jahr Therapie weiterhin bei etwa 55–74 %. Nebenwirkungen, die zu einem Absetzen der Therapie führen, sind unter monoklonaler Antikörpertherapie selten und treten bei weniger als 5 % der Behandelten auf.

Welche Rolle spielen die oralen Gepante in der Lang-zeitprophylaxe, und wie schätzen Sie ihre künftige Position im therapeutischen Algorithmus ein?
Seit Herbst 2025 befindet sich Rimegepant in der Grünen Box und kann somit auch unkomplizierter im klinischen Alltag eingesetzt werden. Die Erstverschreibung muss über Neurolog:innen erfolgen. Wie die Anti-CGRP-Antikörper-Therapien kann es bei Patient:innen eingesetzt werden, wenn zuvor zumindest 3 medikamentöse Prophylaxeversuche zu keinem klinisch relevanten Ansprechen geführt haben bzw. wegen Nebenwirkungen oder Kontraindikationen nicht verwendet werden können. Unsere bisherigen Erfahrungen sind mit den bis dato publizierten Studien konkordant, die eine anhaltende Reduktion der monatlichen Migränetage und einen Zugewinn an Lebensqualität bei guter Verträglichkeit zeigen. Atogepant wurde zwar bereits 2023 von der EMA zugelassen, in Österreich befindet sich das Präparat aber aktuell noch in der Roten Box. Bisher veröffentlichte Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Atogepant zur Migräneprophylaxe sind jedoch vielversprechend.
Zusammenfassend spielen die Gepante somit in Zukunft sicherlich eine wichtige Rolle im therapeutischen Algorithmus und bieten auch eine gute Alternative für Patient:innen mit einer Spritzenaversion. Zusätzlich weisen diese oralen Präparate aufgrund ihrer kurzen Halbwertszeit gewisse Vorteile in Bezug auf die Flexibilität der Absetzbarkeit auf, was insbesondere für Patient:innen mit zukünftigem Kinderwunsch interessant ist.

Wie lange sollte eine erfolgreiche Prophylaxe fortgeführt werden, und nach welchen Kriterien entscheiden Sie über einen Auslassversuch?
Eine erfolgreiche Prophylaxe führt laut Leitlinien bei einer episodischen Migräne zu einer mindestens 50%igen Reduktion der monatlichen Migränetagen, bei einer chronischen Migräne wird eine Reduktion von zumindest 30 % gefordert. In der Realität werten wir jedoch auch „weichere“ Kriterien als ein suffizientes Ansprechen, wie z.B. Reduktion der Attackenintensität, Reduktion der Einnahmetage an Akutmedikation und auch Milderung der Begleitsymptomatik. Wird dies erreicht, hängt die Dauer der Prophylaxetherapie unter anderem von der Schwere der Migräne (episodisch vs. chronisch) sowie von Begleiterkrankungen (v. a. MOH) ab. Liegt eine episodische Migräne vor, empfiehlt sich eine Behandlungsdauer von 9–12 Monaten, bei einer chronischen Migräne sollte eine längere Therapie von etwa 12–24 Monaten erfolgen. Dann sollte ein Auslassversuch gestartet werden, wobei Studien zum Absetzen von Anti-CGRP-Antikörpern zeigen konnten, dass es bei der Mehrheit der Patient:innen nach dem Absetzen zu einem Wiederanstieg der Migränefrequenz kommt und die medikamentöse Prophylaxe erneut begonnen werden muss. Ein kleiner Anteil (etwa 10–25 %) erfährt nach dem Absetzen jedoch eine anhaltende Besserung, weshalb ein Auslassversuch immer durchgeführt werden sollte.

Vielen Dank für das Gespräch!