Therapie der Psoriasis vulgaris

Wie häufig ist Psoriasis?

Paul Sator: Die Psoriasis vulgaris ist eine häufige Hauterkrankung. In Österreich sind circa 250.000 Menschen betroffen. Die Symptome der Psoriasis können mit wirksamen Therapien signifikant reduziert werden; mit der neuesten Generation von Biologika kann Symptomfreiheit und eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität oft auch bei schwerer Psoriasis erreicht werden. Allerdings ist eine dauerhafte Heilung nicht in Aussicht zu stellen; daher bedürfen Patienten mit dieser chronischen Erkrankung einer langfristigen Betreuung, sowohl hinsichtlich der Hauterscheinungen als auch der Komorbiditäten und des psychischen Befindens.

Gibt es Unterschiede nach Alter und Geschlecht?

Psoriasis kann in jedem Lebensalter erstmals auftreten, am häufigsten jedoch bei jungen Erwachsenen und im Alter von 50 bis 60 Jahren. Männer sind häufiger als Frauen betroffen.

Wie würden Sie die typische Psoriasis beschreiben?

Die Erkrankung ist fast immer chronisch mit schubförmig remittierendem Verlauf.
Typisch sind meist rötlich gefärbte, kreisrunde, deutlich abgegrenzte erythrosquamöse Plaques. Diese sind in der Regel erhaben und häufig mit silbrigweißen Schuppen bedeckt. Prädilektionsstellen der Psoriasis sind die Streckseiten der Extremitäten (Knie, Ellbogen), die Kopfhaut und der Sakralbereich.
Die Läsionen sind häufig mit Juckreiz verbunden. Auch ein Nagelbefall ist häufig, wobei die Fingernägel häufiger als die Fußnägel betroffen sind; an eine Verwechselung mit Nagelpilz muss gedacht werden.

Was ist bei der Diagnose zu beachten?

Das Vorliegen einer Psoriasis kann durch den Dermatologen meist durch Blickdiagnose anhand der charakteristischen schuppenden und entzündlichen Läsionen festgestellt werden. Differenzialdiagnostisch sind andere dermatologische Erkrankungen, wie Ekzeme, Pilzinfektionen (Tinea corporis), Mycosis fungoides und Pityriasis rosea auszuschließen.

Nach welchen Kriterien erfolgt die Bewertung des Schweregrades?

Zur Bewertung des Schweregrades kann als einfache Angabe der Prozentsatz der betroffenen Körperoberfläche, abgekürzt mit BSA für Body Surface Area, verwendet werden; als Faustregel repräsentiert die Handfläche ein Prozent der Körperoberfläche. Bis zu einem BSA von maximal 10 % spricht man von leichter Psoriasis. Oft wird auch der „Psoriasis Area and Severity Index“ PASI benutzt, der die Ausprägung der Symptome und die betroffene Fläche für verschiedene Körperregionen berücksichtigt.

 

Für die Praxis

  • Die Psoriasis ist eine chronische Hauterkrankung und bedarf oft der lebenslangen Betreuung der Patienten.
  • Wichtig ist das frühzeitige Zusammenspiel von Allgemeinmediziner, Internisten, Rheumatologen und Hautarzt, die stadiengerechte Auswahl der Behandlung und rechtzeitige Therapieanpassung.
  • Ebenso wichtig ist die Kontrolle von Komorbiditäten und Komedikationen.

 

Patienten mit Psoriasis leiden oft auch unter einer Stigmatisierung, zum Beispiel wegen stark schuppender Läsionen. Wird auch die psychische Belastung bei der Beurteilung berücksichtigt?

Ja, wichtig zur Einschätzung der Krankheitsschwere ist auch die Lebensqualität. Diese kann mit dem DLQI, dem Dermatologischen Lebensqualitätsindex mittels eines vom Patienten auszufüllenden Fragebogens ermittelt werden.
Darüber hinaus ist natürlich auch die Lokalisation entscheidend. Unabhängig von den genannten Bewertungskriterien wird oft auch die schwierig zu behandelnde Erkrankung der Kopfhaut, der Nägel oder des Anogenitalbereichs als schwere Psoriasis eingestuft.

Was weiß man zu den Ursachen und Auslösern der Erkrankung?

Psoriasis ist eine durch T-Lymphozyten getriebene entzündliche Erkrankung. Sie entwickelt sich auf der Grundlage einer Autoimmunität gegen körpereigene Antigene der Haut; auch liegt oft eine genetische Prädisposition vor. Auslöser der Krankheit können vielfältige Umwelteinflüsse, wie mechanische und chemische Reize, UV-Strahlung und saisonale Einflüsse sein. Weitere Trigger sind psychische und physiologische Faktoren, wie emotionaler Stress und hormonelle Veränderungen, wie zum Beispiel bei Schwangerschaft. Infektionen, insbesondere durch Streptokokken. Auch bestimmte Medikamente, zum Beispiel Beta-Blocker oder Lithium, können ebenfalls eine Psoriasiserkrankung auslösen. Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis kann eine Suche nach möglichen Infektionsherden sinnvoll sein.

Was ist bei der Beratung relevant?

Wichtig ist es, modifizierbare Auslösefaktoren zu identifizieren und zu vermeiden. Auch Alkohol, Nikotin und Adipositas begünstigen die Psoriasis.
Alles, was die Haut reizt, kann die Schuppenflechte aktivieren, und dazu zählt auch die trockene Haut. Daher ist die richtige Pflege der Haut auch im schubfreien Intervall besonders wichtig. Bewährt haben sich harnstoffhaltige Pflegecremen und rückfettende Duschgels und Shampoos.

Wie erfolgt die Behandlung?

Als Basistherapie der Psoriasis jeglichen Schweregrades werden wirkstofffreie Salben, Cremes oder Lotionen zur Hautpflege sowie topische Zubereitungen von Keratolytika zur Unterstützung der Schuppung eingesetzt. Bei Befall der Kopfhaut können spezielle Gele, Shampoos und Lösungen zur topischen Behandlung verwendet werden.
Die leichte Psoriasis kann dann meist mit topischer Wirkstofftherapie, vor allem durch Kortikosteroide, Vitamin-D3-Präparate und Calcineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus und Tacrolimus) gut kontrolliert werden.
Für die medikamentöse Erstlinientherapie der mittelschweren und schweren Psoriasis stehen „klassische“ Wirkstoffe zur Verfügung, wie die Immunsuppressiva Cyclosporin, Fumarsäureester sowie Methotrexat und das Retinoid Acitretin. Zur Phototherapie wird entweder 311-nm-Schmalband-UVB oder UVA in Kombination mit Psoralen als Phototosensibilisator eingesetzt.
Wenn die konventionelle Therapie keinen ausreichenden Erfolg erzielt hat, gibt es mehrere Zweitlinienoptionen: einerseits Apremilast, einen PDE4-Inhibitor mit guter Verträglichkeit und Sicherheit; anderseits Biologika wie die TNF-α-Inhibitoren Adalimumab, Etanercept, Infliximab, und Certolizumab sowie den IL-12/IL-23-Hemmer Ustekinumab. Auch eine Reihe von Biologika der neuesten Generation, die IL-17-Inhibitoren (Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab) und IL-23-Inhibitoren (Guselkumab, Tildrakizumab, Risankizumab) sind für die Behandlung zugelassen.Sie zeigen auch bei schwerer Psoriasis (BSA > 20 %), Befall exponierter Körperstellen (Gesicht, Handflächen, Fußsohlen, Genitalbereich) und Nagelpsoriasis gute Wirksamkeit. Sie bieten in bislang nicht bekanntem Maße die Chance auf Symptomfreiheit und verbesserte Lebensqualität.

 

 

Komorbiditäten beachten

Die Psoriasis gilt heute als systemische Erkrankung, die mit dem metabolischen Syndrom und anderen entzündlichen Autoimmunerkrankungen assoziiert ist. So bringt die Psoriasis eine erhöhte Prävalenz von arterieller Hypertonie, kardiovaskulären Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall, Fettstoffwechselstörung, Adipositas und Diabetes mit sich. Bei Patienten ab mittelschwerer Psoriasis sollte der Hausarzt entsprechende Kontrollen vornehmen, also Blutdruck, Blutzucker, Blutfette und Gewicht überwachen. Viele Psoriasispatienten sind adipös, und der Hausarzt beziehungsweise der Internist sollte sie bezüglich einer Gewichtsreduktion beraten. Auch die rheumatoide Arthritis und chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa treten bei Psoriasispatienten häufiger auf. Insgesamt spricht diese Sachlage für den frühen Einsatz systemischer antiinflammatorischer Therapien, um das Risiko für Begleiterkrankungen zu reduzieren.

In bis zu 30 Prozent der Fälle tritt Psoriasis-Arthritis auf, eine Gelenksentzündung, die häufig zu erosiven Veränderungen führt. Bei Beginn der Psoriasis auf der Kopfhaut, an den Nägeln oder im Anogenitalbereich ist das Risiko dafür erhöht. Wichtig ist, bei Patienten mit Psoriasis regelmäßig nach Schmerzen und Schwellungen der Gelenke und nach Morgensteifigkeit zu fragen. Zusammen mit einem Rheumatologen muss die Psoriasis-Arthritis von anderen Gelenkserkrankungen abgegrenzt und behandelt werden. Moderne Psoriasismedikamente wie Apremilast und die Biologika sind auch für die Anwendung bei Psoriasis-Arthritis zugelassen.

Psoriasis ist psychisch für die Betroffenen sehr belastend, sodass die Patienten häufig unter Depressionen leiden. Die psychische Belastung wirkt sich wiederum negativ auf die Hautsymptome aus. Weiters besteht ein erhöhtes Risiko für Suchterkrankungen wie Alkohol- und Nikotinabusus. Wichtig ist es, hier die Patienten auf Möglichkeiten der psychologischen oder psychotherapeutischen Unterstützung sowie auf spezielle Patientenschulungen und Selbsthilfegruppen zu verweisen.

Die verschiedenen Begleiterkrankungen erfordern eine vielfache Komedikation, sodass bei einer systemischen Therapie der Psoriasis Arzneimittelinteraktionen entsprechend berücksichtigt werden müssen.

Interview mit: OA Doz. Dr. Paul Sator

Leiter der Psoriasis-Ambulanz, Krankenhaus Hietzing, Wien


AutorIn: Susanne Hinger

AEK 01-02|2020

Herausgeber: Ärztekrone VerlagsgesmbH
Publikationsdatum: 2020-01-24