Therapie individuell planen

Weltweit betrifft die rheumatoide Arthritis (RA) in etwa 5 von 1.000 Erwachsenen, wobei die Inzidenz bei Frauen höher ist als bei Männern und bis in die 6. Lebensdekade ansteigt.
Als chronisch entzündliche Gelenk- und Systemerkrankung ist die RA vor allem durch rezidivierende, akute oder lange persistierende entzündliche Schübe charakterisiert, die zur Akkumulation von strukturellen und funktionellen Gelenk- und Organschäden und damit zu Schwellungen, Schmerzen, Bewegungseinschränkungen sowie zu Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität führen. Das primäre Ziel bei der RA-Therapie liegt in der Kontrolle der schädigenden Krankheitsaktivität. Hierbei spielen DMARDs – krankheitsmodifizierende und antientzündliche Medikamente – eine bedeutende Rolle.

Therapeutika von konventionell bis modern

Wurde in den 1960er- und 1970er-Jahren noch mit nebenwirkungsreichen oder wirkungsarmen Medikamenten wie Glukokortikoiden oder Goldsalzen behandelt, steht heute ein breites Spektrum an Wirkstoffklassen zur Verfügung. Aus der Gruppe der konventionellen synthetischen DMARDs ist vor allem Methotrexat zu nennen, das schon in den 1970er- und 1980er-Jahren die Therapielandschaft der RA revolutionierte und bis heute als Erstlinien-Therapie zur Behandlung der naiven Erkrankung in den Leitlinien der großen europäischen und US-amerikanischen Fachgesellschaften verankert ist.

In den 2000er-Jahren überraschten erste Biologika-Studien dann erneut mit beeindruckenden Ansprechraten bei zielgerichteten Therapien mitz. B. Infliximab oder Adalimumab. Die Entwicklung und Markteinführung zahlreicher weiterer Medikamente und Wirkstoffklassen, nicht zuletzt der Januskinase-Inhibitoren (JAK-Inhibitoren), führte in den letzten Jahrzehnten zu einem breiten Spektrum an Therapiemöglichkeiten, die für die Behandlung der RA zur Verfügung stehen.

Sorgfältige individuelle Therapieauswahl

Trotz oder gerade wegen dieser vielen Therapieoptionen ist die Wahl des richtigen Medikamentes im Einzelfall aber nicht generisch, sondern bedarf einer ausbalancierten Abwägung von Wirkung, Nebenwirkung und individuellen Patientenfaktoren, um auch die Verträglichkeit, Sicherheit und die langfristige Therapieadhärenz sicherzustellen. Vordergründig ist jedenfalls die anhaltende Kontrolle der entzündlichen Krankheitsaktivität, um lokale und systemische Langzeitschäden zu verhindern. Obgleich ihrer vielfältigen Wirkmechanismen unterscheiden sich diese modernen und zielgerichteten Therapien kaum in ihren Ansprechraten, weswegen derzeit seitens der Fachgesellschaften keine klare Empfehlung für die Bevorzugung eines bestimmten Biologikums gegeben wird.

Einzig JAK-Inhibitoren wurden aufgrund von Sicherheitsbedenken in rezenteren Therapiealgorithmen wie jenen der europäischen Fachgesellschaft EULAR aus dem Jahr 2022 hinter Biologika-Therapien zurückgestuft und sollen nur bei Nichtansprechen auf Erstere und unter Beachtung von Komorbiditäten wie z. B. bei kardiovaskulären Risikofaktoren verabreicht werden.

Auch allgemein sollten Komorbiditäten und Sicherheitsprofile von DMARDs bei Therapieentscheidungen im Einzelfall stets Beachtung finden, da sie die Verträglichkeit und damit die langfristige Wirksamkeit von medikamentösen Therapien deutlich herabsetzen können und bei Patient:innen mit chronischen Autoimmunerkrankungen auch gehäuft auftreten. So ist zum Beispiel das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen bei RA-Patient:innen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erhöht, was wiederum die Verträglichkeit von z. B. JAK-Inhibitor-Therapien einschränkt. Eine rasche Erkennung und Therapie solcher Komorbiditäten in frühen Krankheitsstadien kann diesem Phänomen entgegenwirken.

Stellenwert der Glukokortikoide

Glukokortikoide spielen in der RA-Therapielandschaft nach wie vor eine bedeutende Rolle. Die Anwendung wurde wegen der hohen Toxizität und vor allem bei Langzeitapplikation in modernen Behandlungsalgorithmen jedoch nur mehr auf die kurzfristige Überbrückung von Phasen aktiver Erkrankung bis hin zum zeitverzögerten Ansprechen von DMARD-Therapien beschränkt.

Ergänzende Behandlungsstrategien

Nicht zuletzt sollten dann auch Krankheitssymptome wie chronische Schmerzsyndrome oder irreversible Strukturschäden und Bewegungseinschränkungen Beachtung finden. Diese werden häufig durch nichtentzündliche Prozesse ausgelöst und bedürfen daher der Ergänzung der Behandlungsstrategie um nichtmedikamentöse Therapieansätze.

Treat to Target

Auf jeden Fall vermieden werden sollten längere Episoden mittel- bis hochgradiger Krankheitslast, da derartige Phasen noch immer das höchste Risiko für die Akkumulation von irreversiblen Gelenk- und Organschäden darstellen. Das weit etablierte Treat-to-Target-(T2T-)Konzept sieht daher eine zeitnahe Reevaluierung des Therapieansprechens zum 3- und 6-Monats-Zeitpunkt und einen Therapiewechsel bei Nichtansprechen oder Nichterreichen von Therapiezielen vor.

Zusammenfassend bietet die moderne Therapielandschaft der RA zahlreiche Behandlungsoptionen, und in einer ausbalancierten Zusammenschau von Wirkungs- und Nebenwirkungsprofilen der Medikamente sowie von individuellen Patientenfaktoren kann in vielen Fällen eine wirkungsvolle und gut verträgliche Behandlungsstrategie gefunden werden.