Leitlinienupdate für die Praxis

Das am ESC-Kongress 2025 vorgestellte Update der ESC/EAS-Dyslipidämie-Leitlinien 2019 passt diese an neu vorliegende Evidenz an. Das Update betont eine präzisere Risikoeinordnung durch SCORE2/SCORE2-OP, eine pragmatischere und frühzeitige Kombinationstherapie zur LDL-C-Senkung nach einem kardiovaskulären Ereignis und spezifische Erweiterungen für besondere Patientenkollektive. Das übergeordnete Ziel bleibt, atherosklerotische Ereignisse zu verhindern – nun mit klareren und geschärften Handlungsempfehlungen.¹

Die Basis: Risikobewertung mit SCORE2

Die bereits 2021 vorgestellten Scores SCORE2 (40–69 Jahre) und SCORE2-OP (≥ 70 Jahre) finden nun Einzug in die aktualisierten Empfehlungen – diese einfach anzuwendenden Risikoscores bilden das 10-Jahres-Risiko für tödliche und nichttödliche kardiovaskuläre Ereignisse ab, die auch auf die verschiedenen europäischen Risikoregionen kalibriert wurden. Zur genaueren Risikoeinordnung sollen zusätzlich auch Risikomodifikatoren miteinbezogen werden; das Vorliegen einer oder mehrerer dieser definierten Erkrankungen, der Nachweis einer Atherosklerose in der Bildgebung oder eine Erhöhung spezifischer Biomarker (z. B. hochsensitives CRP, Lipoprotein[a]) können die Einordnung in eine höhere Risikogruppe rechtfertigen. Damit nimmt die präzise Risikoprofilierung einen zentralen Stellenwert in der klinischen Versorgung von betroffenen Patient:innen ein – mittels weniger klinischer Parameter lassen sich Zielwerte und ggf. Therapieoptionen rasch bestimmen und an Patient:innen kommunizieren.

Primärprävention: Wann sollten Lipidsenker eingesetzt werden?

Das neue Update beantwortet diese Frage nun klarer und patientenzentrierter. Der Beginn und auch die Intensität der lipidsenkenden Therapie (LLT) richtet sich primär nach dem Gesamtrisiko (SCORE2/SCORE2-OP) sowie danach, ob das bestimmte LDL-C-Ziel mit vertretbarem Aufwand erreichbar ist. Bei höherem Risiko lautet die Devise: Früher starten und konsequenter steuern – bei einer erwarteten Zielverfehlung kann erwogen werden, mehrere Präparate bereits zu Beginn zu kombinieren (z.B. hochintensives Statin + Ezetimib). Die Startschwellen, ab denen eine medikamentöse Therapie empfohlen (I/A) oder erwogen werden sollte (IIa/A), sind nun ebenfalls klarer definiert.
Eine deutliche Empfehlung findet sich auch in der Hochrisikokohorte bei Patient:innen mit einer HIV-Infektion und einem Alter von über 40 Jahren – hier wird eine generelle Statineinnahme mit einer IA-Empfehlung unabhängig vom errechneten SCORE2-Risiko empfohlen.

Neue Kategorie: extremes Risiko

Neu eingeführt wurde diese Kategorie für Patient:innen mit besonders ausgeprägtem Ereignisprofil – also ein Kollektiv, das trotz optimal eingestellter Risikofaktoren rezidivierende Ereignisse oder eine diagnostizierte polyvaskuläre Atherosklerose aufweist. Für diese Kohorte wird ein ambitionierter LDL-C-Zielwert < 40 mg/dl mit einer Klasse-IIb-Empfehlung versehen – eine klare Definition eines „neuen“ LDL-C-Zielwertes blieb damit jedoch aus.

Früher Einsatz und intensive Therapie

Das prägnante Prinzip des frühen und intensiven Therapierens zieht sich wie ein roter Faden durch dieses Update – zentral ist das frühe Intensivieren der LLT, wenn die LDL-C-Ziele voraussichtlich nicht erreichbar sind. In der Praxis bedeutet das: Der gleichzeitige Beginn mit hochintensivem Statin und Ezetimib sollte insbesondere im Hochrisikokollektiv der Post-ACS-Patient:innen erwogen werden, anstatt schrittweise zu titrieren und damit potenziell wertvolle Wochen zu verlieren. Entscheidend ist auch ein frühzeitiges Monitoring nach Beginn der Therapie, sodass bei Bedarf nachgeschärft werden kann.

Stellenwert der Bempedoinsäure

Die bereits im Jahr 2023 veröffentlichten Daten zur Effektivität der Therapie mit Bempedoinsäure werden in diesem Update sichtbar berücksichtigt.² Bei statinintoleranten Patient:innen ist die Therapie mit Bempedoinsäure klar empfohlen (I/B), als Add-on zur maximalen Statindosis mit oder ohne bestehende Ezetimibtherapie sollte eine Erweiterung erwogen werden (IIa/C), um Therapieziele zu erreichen. Für den klinischen Alltag fügt sich diese neuartige und zumeist gut verträgliche Therapie in die Lücke zwischen Statin + Ezetimib sowie injizierbaren Optionen ein und ermöglicht daher eine noch individuellere Zielwerterreichung.

Besondere Patientenkollektive

Eine weitere klare Weichenstellung dieses Updates betrifft Menschen mit HIV: Auf Grundlage robuster Endpoint-Daten der REPRIEVE-Studie und des deutlich höheren kardiovaskulären Risikos dieser Patientenkohorte wird unabhängig von LDL-C-Werten und errechnetem Risikoscore eine Therapie mit Statinen empfohlen. Für die erfolgreiche Umsetzung in der Praxis bleiben 2 Punkte zentral: Einerseits müssen potenzielle Interaktionen zwischen Statinen und antiviraler Therapie berücksichtigt werden, andererseits ist die gemeinsame Entscheidungsfindung mit Patient:innen essenziell, um die Adhärenz zu gewährleisten.

Für onkologische Patient:innen mit erhöhtem Risiko für chemotherapieassoziierte Kardiotoxizität – wie etwa unter Anthrazyklinen– sollte eine Statintherapie erwogen werden (IIa/B). Ziel ist es, die Wahrscheinlichkeit einer linksventrikulären Dysfunktion zu reduzieren. Diese Empfehlung erstreckt sich nicht auf andere lipidsenkende Therapien, nachdem diese in dieser Population nicht untersucht wurden.