Zwischen Akutbehandlung und Prävention

Migräne betrifft weltweit mehr als eine Milliarde Menschen und zählt zu den häufigsten Ursachen für krankheitsbedingte Einschränkungen im Alltag.¹ Das Verständnis der Erkrankung hat sich in den vergangenen Jahren grundlegend verändert. Migräne gilt heute nicht mehr nur als „starker Kopfschmerz”, sondern wird als multifaktorielle neurovaskuläre Erkrankung wahrgenommen. Die Aktivierung trigeminaler Afferenzen führt zur Freisetzung entzündlicher Neuropeptide, allen voran des Calcitonin Gene-related Peptide (CGRP), die eine neurogene Entzündung der Meningen, eine Sensibilisierung zentraler Schmerzbahnen und eine Vasodilatation bewirken. Dieses pathophysiologische Verständnis bildet die Grundlage moderner zielgerichteter Therapien.²

Typische Phasen

Eine Migräneattacke verläuft häufig in mehreren Phasen, deren Kenntnis für den therapeutischen Einsatz relevant ist. Bereits Stunden bis Tage vor dem eigentlichen Schmerz können Prodromalsymptome wie Müdigkeit, Heißhunger, Nackenverspannungen oder Stimmungsschwankungen auftreten. Etwa ein Drittel der Betroffenen erlebt zusätzlich eine Aura mit visuellen, sensiblen oder aphasischen Symptomen, die typischerweise 20–60 Minuten andauert und der Kopfschmerzphase vorausgeht oder begleitet. Die eigentliche Kopfschmerzphase ist durch einseitige, pulsierende Schmerzen mittlerer bis starker Intensität gekennzeichnet, häufig begleitet von Übelkeit, Foto- und Phonophobie. In der Postdromalphase berichten viele Patient:innen über Erschöpfung, Konzentrationsstörungen und ein diffuses Schweregefühl im Kopf.^2,3 Eine Einnahme zu Beginn der Kopfschmerzphase, bevor eine zentrale Sensibilisierung einsetzt, ist entscheidend für den Therapieerfolg.

Akuttherapie

Bei leichten Attacken können klassische Analgetika wie Ibuprofen, Acetylsalicylsäure oder Paracetamol ausreichend wirksam sein. Kombinationen mit Koffein zeigen in kontrollierten Studien eine signifikant verbesserte Wirksamkeit gegenüber analgetischen Monotherapien. Dieser analgesieverstärkende Effekt ist auf die vasokonstriktive Wirkung des Koffeins zurückzuführen.^2,4 Bei mittelgradigen bis schweren Attacken gelten Triptane weiterhin als Mittel der ersten Wahl. Als selektive 5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten bewirken sie eine Vasokonstriktion kranialer Gefäße sowie eine Hemmung der trigeminalen Neuropeptidfreisetzung. Innerhalb der Klasse bestehen relevante pharmakologische Unterschiede: Sumatriptan zeichnet sich durch raschen Wirkeintritt aus, Frovatriptan durch eine längere Halbwertszeit und geringere Rezidivrate, Zolmitriptan ist rezeptfrei sowie als Nasenspray verfügbar, was bei ausgeprägter Übelkeit vorteilhaft ist.^2,3
Bei ausgeprägter Übelkeit ist die Kombination mit Antiemetika sinnvoll, da Migräneattacken häufig mit einer Gastroparese einhergehen, welche die Resorption oral eingenommener Wirkstoffe verzögert.

Neue Wirkstoffklassen

Mit den Gepanten und Ditanen stehen spezifische Migränetherapeutika der neueren Generation zur Verfügung. Gepante wie Rimegepant wirken als CGRP-Rezeptorantagonisten und greifen damit direkt in den pathophysiologisch zentralen Signalweg ein. Ditane wie Lasmiditan binden selektiv am 5-HT1F-Rezeptor und entfalten ihre Wirkung ohne relevante Vasokonstriktion, was den Einsatz auch bei kardiovaskulärem Risiko ermöglicht, wenn Triptane kontraindiziert sind.3,5 Gepante gelten als gut verträglich mit günstigem Sicherheitsprofil. Für Lasmiditan sind zentralnervöse Nebenwirkungen wie Schwindel, Sedierung und Parästhesien charakteristisch, die auf die ZNS-Wirkung des Arzneistoffes zurückzuführen sind.⁵

Prophylaxe

Eine prophylaktische Therapie sollte erwogen werden, wenn Attackenfrequenz, Schwere oder Akutmedikationsbedarf die Lebensqualität erheblich einschränken. Klassische Optionen umfassen Betablocker wie Propranolol und Metoprolol, Antikonvulsiva wie Topiramat und Valproat sowie trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin. Die Langzeitadhärenz ist aufgrund von Nebenwirkungen und oft langsamen Wirkungseintritt jedoch begrenzt.^2,3 Einen wesentlichen Fortschritt stellen monoklonale Antikörper gegen CGRP bzw. den CGRP-Rezeptor dar. Sie können die monatlichen Migränetage bei guter Verträglichkeit und günstigem Adhärenzprofil durch monatliche oder dreimonatliche subkutane Applikation reduzieren.^1,3 Auch bei der modernen Prophylaxe ist ein realistisches Erwartungsmanagement wichtig: Das therapeutische Ziel ist die Reduktion von Frequenz und Intensität der Attacken sowie die Verbesserung der Lebensqualität, eine vollständige Beschwerdefreiheit ist selten.

Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch

Die Prävention des Medikamentenübergebrauchskopfschmerz ist ein zentrales Thema in der Beratung. Die regelmäßige Einnahme von Triptanen oder Kombinationsanalgetika an ≥ 10 Tagen pro Monat bzw. einfacher Analgetika an ≥ 15 Tagen pro Monat erhöht das Risiko einer Chronifizierung erheblich. Pathophysiologisch liegt eine zentrale Sensibilisierung zugrunde, die durch anhaltende medikamentöse Stimulation nozizeptiver Bahnen entsteht und sich klinisch als Zunahme der Kopfschmerzfrequenz manifestiert. Bei häufigem Akutmedikationsbedarf ist eine prophylaktische Therapie zu erwägen.^2,5

Lebensstilfaktoren

Neben der Pharmakotherapie gelten regelmäßiger Schlaf, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Ausdauersport und Stressmanagement als belegte Basismaßnahmen, welche die Attackenfrequenz günstig beeinflussen können. Schlafmangel und zirkadiane Störungen senken die Migräneschwelle und können Attacken unmittelbar triggern, weshalb eine Stabilisierung des Schlaf-wach-Rhythmus Bestandteil nichtpharmakologischer Migräneprävention ist.^2,3