Friedreich-Ataxie

ARZT & PRAXIS: Herr Dr. Milenkovic, was ist die Friedreich-Ataxie und was weiß man über ihre Pathogenese?
Dr. Ivan Milenkovic: Die Friedreich-Ataxie ist die häufigste hereditäre Ataxie und wird autosomal-rezessiv vererbt. Ihre Ursache liegt in einer GAA-Repeat-Expansion im FXN-Gen, wodurch die Bildung des mitochondrialen Proteins Frataxin vermindert wird. Die Erkrankung zählt zu den nicht-kodierenden Repeat-Erkrankungen. Klinisch manifest wird sie nur dann, wenn beide Genkopien betroffen sind, also jeweils eine pathologische Veränderung von Mutter und Vater vererbt wurde.
Durch die genetische Veränderung wird zu wenig Frataxin gebildet – ein Protein, das für die Funktion der Mitochondrien essenziell ist. Der Frataxin-Mangel führt zu einer mitochondrialen Dysfunktion mit ausgeprägtem Energiemangel und in weiterer Folge zu Zellschädigung und Zelluntergang. Klinisch äußert sich dies vor allem durch Koordinationsstörungen, Gangunsicherheit und Muskelschwäche, häufig treten auch kardiale Manifestationen auf. Die kognitiven Fähigkeiten bleiben hingegen meist erhalten.

Welche klinischen Symptome sollten früh an diese seltene Erkrankung denken lassen?
Erste klinische Symptome der Friedreich–Ataxie treten typischerweise bereits während der Kindheit oder Jugend der Betroffenen auf. Besonders charakteristisch sind Koordinationsstörungen und Gangunsicherheit mit häufigem Stolpern und Problemen beim Laufen oder auch Schwierigkeiten beim Treppensteigen. Diese Bewegungsmuster lassen die Umgebung oft an eine Alkoholintoxikation denken, was von den Betroffenen vielfach als belastend empfunden wird.
Ein wichtiger klinischer Hinweis ist zudem der frühe Verlust der Muskeleigenreflexe. Häufig zeigen Betroffene auch kardiale Symptome wie verminderte Belastbarkeit oder Kurzatmigkeit bei körperlicher Aktivität. Im Rahmen der Diagnostik findet sich nicht selten eine hypertrophe Kardiomyopathie. Im weiteren Verlauf können durch den Nervenzelluntergang und die progrediente Muskelschwäche auch Feinmotorik und Alltagsfunktionen beeinträchtigt sein.
Neben den klassischen frühen Verlaufsformen gibt es auch sogenannte Late-onset-Formen, die erst im Erwachsenenalter auftreten, meist nach dem 20., vereinzelt aber auch erst nach dem 40. Lebensjahr.

Welche diagnostischen Schritte sind bei Verdacht auf Friedreich-Ataxie in der Praxis sinnvoll?
Bei Verdacht auf eine Friedreich-Ataxie stehen zunächst die klinische Untersuchung sowie eine gezielte apparative Diagnostik im Vordergrund. Besonders wichtig ist die Beurteilung von Gangbild, Koordination und Muskeleigenreflexen, da der angesprochene frühe Reflexverlust für die Erkrankung sehr typisch ist.
Zur weiteren Abklärung gehören zur Differenzialdiagnose ein MRT von Gehirn und Rückenmark, neurophysiologische Untersuchungen zum Nachweis einer Polyneuropathie sowie eine kardiologische Diagnostik, da häufig eine Kardiomyopathie vorliegt. Die definitive Diagnose erfolgt schließlich mittels genetischer Testung mit Nachweis der FXN-Genveränderung.

Welche Differenzialdiagnosen sollten darüber hinaus berücksichtigt werden?
Differenzialdiagnostisch sollten vor allem andere hereditäre Ataxien im Mittelpunkt stehen, die ebenfalls im Kindes- oder Jugendalter mit Gangunsicherheit und Koordinationsstörungen beginnen. Dazu zählen insbesondere die Ataxie bei Vitamin-E-Mangel, die Ataxie mit okulomotorischer Apraxie sowie die Ataxie-Teleangiektasie.
Wichtige Hinweise zur Abgrenzung liefern Laboruntersuchungen und die Bildgebung. So kann etwa ein Vitamin-E-Mangel serologisch ausgeschlossen werden. Im MRT zeigt sich bei der Friedreich-Ataxie typischerweise keine zerebelläre Atrophie, während bei vielen anderen Ataxieformen eine Kleinhirnatrophie nachweisbar ist.

Wann sollte eine Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum erfolgen?
Eine Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum sollte erfolgen, sobald ein begründeter Verdacht auf Friedreich-Ataxie besteht. In Österreich gibt es spezialisierte Zentren an den MedUnis Wien und Innsbruck. Dort kann die genetische Bestätigungsdiagnostik eingeleitet und geprüft werden, ob die Voraussetzungen für eine spezifische medikamentöse Therapie erfüllt sind. Zudem ist die Betreuung an spezialisierten Zentren besonders bei atypischen oder spät beginnenden Verlaufsformen sinnvoll.

In den letzten Jahren hat sich therapeutisch einiges bewegt. Welche aktuellen Therapieansätze stehen heute zur Verfügung und was bedeuten diese Entwicklungen für die Behandlungsperspektive der Betroffenen?
In den vergangenen Jahren hat sich die therapeutische Situation bei Friedreich-Ataxie deutlich verbessert. Mit Omaveloxolon steht erstmals eine spezifische medikamentöse Therapie zur Verfügung, die sowohl von FDA als auch EMA zugelassen ist und auch in Österreich eingesetzt werden kann. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht bekannt, es kommt aber zu einer Aktivierung des Nrf2-Signalweges, der zellulär für die Reaktion auf oxidativen Stress zuständig ist. Die Behandlung ist für Patient:innen ab 16 Jahren zugelassen, wobei für die Kostenübernahme definierte klinische Kriterien erfüllt sein müssen.
Die Therapie kann die Erkrankung zwar nicht heilen, jedoch den klinischen Verlauf signifikant verlangsamen. Langzeitdaten zeigen, dass die jährliche Verschlechterung unter Behandlung deutlich langsamer voranschreitet als ohne Therapie. Dadurch eröffnen sich für Betroffene neue Perspektiven hinsichtlich Mobilität, Selbstständigkeit und Lebensqualität.
Trotz dieser Fortschritte bleiben unterstützende Maßnahmen wie Physiotherapie und gezielte Trainingsprogramme essenzieller Bestandteil der Behandlung. Darüber hinaus befinden sich weitere medikamentöse Ansätze sowie Gentherapien in klinischer Entwicklung, was zusätzliche Hoffnung für die Zukunft gibt.

Vielen Dank für das Gespräch!