Sicher durch Technik

Handhabung der Fehlerkultur

… Mag. Roman Wagner, Geschäftsführer AUSTRIAN NEARMISS ASSOCIATION (ANMA), www.anma.at über Fehlerkultur und Fehlermanagement.

Die Bandbreite der Risiken, die im Krankenhaus an oberster Stelle stehen, ist groß und reicht von Transfusionszwischenfällen, Fehlmedikation, einer OP an der „falschen Seite“ über chirurgische Verletzungen, Hospitalismus, behandlungsassoziierte Infektionen, Verbrennungen, Druckulzerea bis hin zu Identitätsverwechslungen. Ein theoretischer Blick auf das Fehlerthema zeigt, dass Ansätze zur Vermeidung bereits in der Unternehmenskultur zu suchen sind.

Was genau sind Fehler?
Fehler heißt, dass ein richtiges Vorhaben nicht wie geplant durchgeführt wird oder dem Geschehen ein falscher Plan zugrunde liegt. Beinahefehler sind Fehler, wobei das Abweichverhalten rechtzeitig erkannt wird und so ein tatsächlicher Fehler vermieden wird. Als Beinahefehler gilt jedes Vorkommnis, das unerwünschte Folgen hätte haben können, es im konkreten Fall jedoch nicht hatte. Der Beinahefehler ist im Gegensatz zum Fehler ohne Ergebnis geblieben.

Was sind die wesentlichen Ursachen für Fehler im Arbeitsprozess?

  1. Mangelnde Berufserfahrung: Die Person ist sich der Konsequenzen von Fehlhandlungen oft nicht bewusst. Häufig entsteht ein Missverhältnis zwischen eigenem Selbstvertrauen und Erfahrung.
  2. Ermüdung: Ermüdung beeinträchtigt die Leistungsfähigkeit. Überall, wo besonders lange gearbeitet werden muss, gibt es mehr Fehler.
  3. Zeitdruck: Arbeit unter Zeitdruck erhöht die Fehlerrate. Zeitdruck entsteht häufig aus ungeplanten Ereignissen oder wird bewusst in Kauf genommen, um Zeit und Kosten zu sparen.
  4. Routine und Ablenkung: Viele Fehler entstehen, weil die notwendige Aufmerksamkeit fehlt. Es genügen oft geringe Fehler durch Ablenkung, zum Beispiel durch Telefonieren.
  5. Leichtsinn: Manche Fehler entstehen in Zusammenhang mit einem Verhalten, mit dem niemand rechnet.

Welche Vorteile kann es haben Fehler zuzulassen?
Schon Henry Ford sagte „Unsere Fehlschläge sind oft erfolgreicher als unsere Erfolge“. Es sollte uns klar sein: Wir lernen mehr aus unseren Fehlern als aus unseren Erfolgen!

Wie sieht nun aus Ihrer Sicht eine erfolgreich gelebte Fehlerkultur aus?
Eine Unternehmenskultur des Vertrauens und der Offenheit ist ein Wunsch eines jeden Arbeitenden. Nach dem Verhaltensforscher Villiger steht dem in der Realität in erstaunlich vielen Fällen aber ein anderes Bild gegenüber. Der Arbeitsalltag ist geprägt von Revierdenken, Eigeninteressen und Schuldzuweisungen. In der Sozialforschung wird Vertrauen als Mechanismus zur Stabilisierung unsicherer Erwartungen beschrieben.
Eine erfolgreiche Fehlerkultur ist jene, in der Fehler und Beinahefehler akzeptiert werden und in der auch die Voraussetzung herrscht, ohne Sanktionen über Fehler und Beinahefehler zu berichten. Das setzt eine offene Kommunikation voraus, dadurch werden die Ursachen von Fehlern und Beinahefehlern hinterfragt und analysiert, wenn möglich sogar mit den Betroffenen selbst. Dazu besteht meist ein Anreizsystem für das Melden von Fehlern und Beinahefehlern. Wichtig ist auch, dass eine Null-Fehlerkultur nicht angestrebt wird.

Warum ist das Null-Fehlerprinzip nicht förderlich?
Die Erfahrung zeigt, dass Null-Fehlerprinzipien letztlich dazu führen, Veränderungsbewusstsein und Eigeninitiative zu blockieren. Wenn der praktizierte Umgang mit Fehlern in Angst resultiert, werden Mitarbeiter wohl geregelte Workflows sowie routiniertes Arbeiten vorziehen. Fehlerkultur wird aber erst durch kontinuierliche Ausübung im Laufe der Zeit als ein wichtiger Soft Skill eines modernen Unternehmens etabliert und als neue Einstellung des Organisationsgedächtnisses fixiert. Die Auffassung von Fehlern und der neue Umgang mit ihnen muss von einer Organisation erst erlernt werden.

Voraussetzungen zur Etablierung einer Fehlerkultur

  • Absolute Vertraulichkeit
  • Melden muss freiwillig sein.
  • Sanktionen müssen ausgeschlossen sein.
  • Der „Chef“ geht mit gutem Beispiel voran.
  • Die Meldenden müssen ein Feedback erhalten.
  • Institutionalisierte Anerkennungs- und Anreizsysteme
  • Verpflichtung zur umfassenden Erhebung der Fehler/Beinahefehler
  • Fehlerquellen sichtbar machen
  • Fehler/Beinahefehler verstehen
  • Keine Verschuldensfrage – daher kein persönliches Versagen!
  • Reporting-Anonymität
  • Berichtswesen mit Kontinuität
  • Netzwerk-Reporting: Lernpotenzial
  • Aufbau einer Gesprächskultur, die Diskussion über Fehler zulässt
  • Beteiligung der betroffenen Mitarbeiter an der Aufdeckung von Fehlerursachen

MP 02|2012

Herausgeber: AUSTROMED – Interessensvertretung der Medizinprodukte-Unternehmen
Publikationsdatum: 2012-04-23