Diabetisches Fußsyndrom – Behandlungswege

Diabetische Fußläsionen zählen zu den meistgefürchteten, kostenintensivsten und für den Betroffenen, im Falle der Amputation einer Extremität, zu einer der folgenschwersten Diabeteskomplikationen. Da es sich beim diabetischen Fußysndrom (DFS) um ein multifaktorielles Zustandsbild handelt, muss es auch interdisziplinär therapiert werden. Um ein rasches Handeln bezüglich der weiterführenden Diagnostik und Therapie zu ermöglichen, ist die Behandlung in einer diabetischen Fußambulanz zielführend.
Basis aller weiteren therapeutischen Schritte sind die Schaffung eines gut durchbluteten Wundbettes, eine konsequente Druckentlastung sowie die Infektbekämpfung. In Folge werden die Grundprinzipien der Behandlung aufgelistet, wobei alle sechs Stufen durchlaufen werden müssen:

1. Stoffwechseloptimierung und Behandlung internistischer Grunderkrankungen

Eine nahezu normoglykämische Blutzuckereinstellung ist anzustreben, wobei auch alle anderen kardiovaskulären Risikofaktoren (siehe Beitrag Medikamentöse Therapie der kardiovaskulären Risikofaktoren), aber auch Ernährungsdefizite erhoben und therapiert werden sollten. Das Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) oder einer Nephropathie ist als Marker einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortaliät zu werten.

2. Lokale Wundbehandlung, Debridement avitaler Gewebeanteile

Die standardisierte Klassifikation der Wunde nach Wagner (Tab. 1) ist hilfreich und beeinflusst das weitere therapeutische Vorgehen. Beurteilt werden Ausdehnung, Tiefe, Exudation, Granulation, das Vorhandensein von Nekrosen, aber auch die Wundumgebung und der Wundgeruch. Zur weiteren Beobachtung des Verlaufes sollte eine Photodokumentation mit Vermessung erfolgen (Abb.).
Neuropathische Ulcera treten vor allem plantar, ischämische Läsionen an den Zehenspitzen und am lateralen Fußrand auf. Bei venösen Ulcera steht eine Ödemausschwemmung und eine Kompressionsbehandlung im Vordergrund. Vorher sollte allerdings eine ausreichende Perfusion sichergestellt sein.
Allgemein anerkannt bei chronischen Ulcera ist die stadienorientierte Wundbehandlung, wobei eine Akutphase, eine Granulationsphase und eine Epithelisationsphase unterschieden werden: In der Akutphase steht die Wundreinigung im Vordergrund, wobei ein frühzeitiges mechanisches Wunddebridement, das für den Patienten in der Regel nicht schmerzhaft ist und daher auch ohne Anästhesie durchgeführt werden kann, auch für die Wirksamkeit weiterer Behandlungsmaßnahmen bedeutsam ist. Nekrosen werden mit dem Skalpell abgetragen. Lassen sich in der Tiefe knöcherne Strukturen sondieren, ist mit dem Vorliegen einer Osteomyelitis zu rechnen.
Die Auswahl der Wundauflage im individuellen Fall sollte anhand der Exsudatmenge bzw. nach dem Vorliegen oder Fehlen von Infektionszeichen getroffen werden. Die sogenannte „feuchte Wundbehandlung“ hat sich als grundlegendes Prinzip des Wundmanagements etabliert. Die Austrocknung der Wunde führt zur Nekrose oder Mumifikation und verlangsamt die Migration von Epithelzellen. Ein Überschuss an Feuchtigkeit führt zur Mazeration. Moderne Wundauflagen sind nicht okklusiv und schaffen ein ausgeglichenes Feuchtigkeitsmillieu. Zur Wundreinigung wird 0,9% NaCl oder Ringerlösung mit einer anschließenden Trocknungsphase verwendet. Antiseptika (z. B. Octenisept®) sollten nur zeitlich begrenzt bei infizierten Wunden verwendet werden.
Eine Ausnahme stellt das trockene Gangrän dar, wo auch „trocken verbunden“ werden soll und die Revaskularisation vordringlich ist.
In der akuten Entzündungsphase sind Alginate oder silberhaltige Produkte (z. B. Silvercell®, Acticoat®, Suprasorb® A), in der Granulations- bzw. Epithelisationsphase die kostengünstigeren Hydrokolloidverbände (z. B. Suprasorb® H, Comfeel®) zu bevorzugen. Bei jedem Verbandwechsel ist die Wundoberfläche zu reinigen.
Eine Ausnahme stellen Hydrokolloidverbände dar, die bei bereits geringer gewordener Sekretion mehrere Tage lokal verbleiben können. Beim Kontakt mit dem Wundsekret kommt es zu einer Blasenbildung. Beim Verbandswechsel verbleibt eine Gelschicht auf der Wunde, die man nicht mit Eiter verwechseln sollte. Sie kann belassen werden, um die Granulation nicht zu stören. Fußbäder mit jodhältigen Zusätzen (Betaisodona®) sollten aus vielerlei Gründen eher vermieden werden. Auf einen ausreichenden Wundrandschutz, z. B. mit Zink-Creme, ist zu achten. Hyperkeratotische Wundränder sollten regelmäßig abgetragen werden.
Eine gute Patientenschulung bzw. der Angehörigen oder die Organisation von mobilen Hilfsdiensten ist für den regelmäßigen Verbandswechsel außerhalb des Zentrums von zentraler Bedeutung. Eine gute interdisziplinäre Kommunikation verbessert die Qualität der Versorgung.

3. Vaskularisierung

Ohne ausreichende Durchblutung ist eine primäre Wundheilung nicht zu erwarten. Die gewohnten Symptome der PAVK (Claudicatio intermittens, Ruheschmerz) können beim Diabetiker nicht zuletzt aufgrund der Neuropathie nicht so eindeutig sein, sodass eine Klärung des angiologischen Status bei jedem Ulkus sinnvoll ist, da auch palpaple Fußpulse eine PAVK nicht ausschließen (siehe Beitrag Diabetes & PAVK – Diagnostische Herausforderungen). Bei Diabetikern findet sich häufig eine Manifestation im Unterschenkelbereich. Sind die peripheren Pulse nicht oder nur schwach palpabel, erfolgt auf jeden Fall die Zuweisung in die Gefäßambulanz, wo mit nichtinvasiven Methoden wie Oszillographie, der distalen Arteriendruckmessung oder der farbkodierten Duplexsonographie entschieden wird, ob eine invasive Abklärung erforderlich ist. Durch das Vorliegen einer Mönckeberg-Mediasklerose können falsch hohe Dopplerdruckwerte gemessen werden. Als kritische Ischämie wird im Fall einer Ulceration oder eines Gangräns ein systolischer Knöcheldruck unter 50 oder ein Zehendruck unter 30 mmHg gesehen.
Prinzipiell gelten dieselben Indikationen wie bei der arteriellen Verschlusskrankheit mit allen therapeutischen Optionen: perkutane transluminale Angioplastie (PTA)/Stent, Thrombendarterektomie (TEA) sowie Bypass (siehe Beitrag „Angiologische“ Therapiemöglichkeiten). Durch die PTA ist neben der Diagnostik durch eine Ballondilatation bzw. Stentung eine Therapiemöglichkeit gegeben. Daher wird häufig auf den Zusatzbefund durch eine Magnetresonanztomographie verzichtet. Bei Nierenfunktionseinschränkung ist vor und nach Durchführung einer Angiographie auf eine adäquate Hydrierung zur Vermeidung einer Kontrastmittelnephropathie zu achten.
Ist ein interventioneller Rekanalisationsversuch frustran, wird – falls eine distale Anschlussmöglichkeit besteht – eine Vorstellung an der gefäßchirurgischen Abteilung zur Bypass-Planung erforderlich. Bei nichtinfizierten, gut durchbluteten Wunden sind plastisch-chirurgische Interventionen möglich. Falls eine Amputation unumgänglich ist, sollte in jedem Fall ein Rekanalisationsversuch unternommen werden, um Wundheilungsproblemen bzw. Nachamputationen vorzubeugen und das Amputationsniveau möglichst distal zu halten.

4. Infektionskontrolle

Die antibiotische Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Infektion (siehe Beitrag Diabetisches Fußsyndrom: Antimikrobielle Therapie). Jedoch können typische Infektionszeichen wie Fieber, Leukozytose oder lokale Inflammationszeichen auch fehlen. Auch der CRPWert korreliert häufig nicht mit dem Schweregrad der Infektion. Häufig liegt eine polymikrobielle Infektion vor. Bei eher oberflächlichen Wunden dominiert eher ein grampositives Keimspektrum, bei tiefen und chronischen Wunden eher ein gramnegatives Keimspektrum sowie Anaerobier. Die mikrobielle Diagnostik ergänzt die klinische Diagnose. Zur Keimgewinnung sind tiefe Gewebsproben aussagekräftiger als oberflächliche Abstiche. Allerdings sollte eine Antibiotikatherapie nur bei relevanten Infektionen begonnen werden. Nicht selten kommt es durch Selektion zum Auftreten von Problemkeimen wie Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA).
Die Auswahl des Antibiotikums erfolgt initial nach empirischen Kriterien, wobei der Gewebegängigkeit des Antibiotikums besonderer Beachtung geschenkt werden sollte. Bei schweren Infektionen (Wagner-Stadium 4 und 5) ist eine stationäre Aufnahme mit parenteraler antibiotischer Therapie ausreichender Flüssigkeitszufuhr und rascher chirurgischer Intervention indiziert.
Bei Osteomyelitis ist eine ausreichend lange (über Monate dauernde) Antibiotikatherapie erforderlich. Ein unauffälliges Knochenröntgen schließt das Vorhandensein einer Osteomyelitis nicht aus, beurteilbar sind aber das Vorhandensein von Veränderungen am Fußskelett wie Osteolysen, Frakturen und Fehlstellungen wie beim Charcotfuß. Das MRT ist dem Übersichtsröntgen in der Aussagekraft überlegen.

5. Effektive Druckentlastung, adäquate Schuhversorgung

Auch bei fortgesetzter Traumatisierung ist eine Wundheilung nicht zu erwarten. Die Möglichkeiten der lokalen Druckentlastung sind vielfältig. Sie reichen von Gehstützen, Rollstuhl über Vorfuß- oder Fersentlastungsschuh bis zu orthopädischen Einlagen und Maßschuhen. Prinzip ist, das Gewicht von den druckexponierten Stellen auf andere Bereiche des Fußes umzuverteilen. Als Idealvariante für nicht infizierte neuropathische Ulcera gilt der Total Contact Cast (TCT), der in seiner ursprünglichen Gipsversion erfolgreich bereits in den 1930er-Jahren in Indien zur Behandlung von Leprakranken eingesetzt wurde. Als Kontraindikationen gelten Infektionen oder eine manifeste PAVK (Knöchel-Arm-Index < 0,8). Die modernere Variante ist der „Scotchcast“ mit Klettverschluss.
Eine enge Kooperation mit einem Orthopädieschuhmacher ist auch nach Strahlresektionen oder Teilamputationen erforderlich, da ein operierter Fuß ein ausgeprägtes pathologisches Druckverteilungsmuster aufweist, oder wenn eine prothetischen Versorgung zum Erhalt der Mobilität notwendig wird. Bei tiefen, infizierten Wunden mit drohendem Verlust der Extremität ist eine strenge Bettruhe unter stationären Bedingungen erforderlich.

6. Patientenschulung und Prävention

Viele Amputationen nehmen ihren Anfang durch Bagatelltraumen, die oft durch die vorhandene Neuropathie nicht unmittelbar bemerkt werden und sich durch eine verschlechterte Durchblutungssituation rasch ausdehnen. Daher kann nicht oft genug auf die Bedeutung der regelmäßigen Selbstuntersuchung und dem Tragen von adäquatem Schuhwerk hingewiesen werden. Auch die richtige Fußpflege, das Vermeiden von Barfußgehen oder von Fußbädern sollte den Patienten durch strukturierte Schulungsprogramme vermittelt werden.
Die Rezidivrate von Fußläsionen ist wegen des Verlusts von Temperatur- und Schmerzempfindens hoch und wird in der Literatur mit etwa 70% nach 5 Jahren beschrieben. Aber auch für die Betreuer ist eine Identifizierung von Risikopatienten und eine regelmäßiges Screening von Füßen (Tab. 2) und Schuhwerk zielführend. Hinweise auf Neuropathie, Durchblutungsstörungen, Onychomykose oder Fußdeformitäten, aber auch vorangegangene Läsionen oder Amputationen sollten im sogenannten „Fußcheck“ vermerkt sein. Erhöhte Aufmerksamkeit ist bereits bei Rhagadenbildung bei trockener, rissiger Haut, Blasenbildung oder auch krustösen Auflagerungen bei oberflächlichen reizlosen Fußwunden geboten. Die regelmäßige Entfernung von Hornhautschwielen kann zur Ulcusprophylaxe gezählt werden.
Ohne die Mitarbeit und das Verständnis des Patienten bzw. der Angehörigen für die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen besteht immer das Risiko für eine Verschlechterung der Wundsituation bis zu einem Zunichtemachen eines Therapieerfolges.