Evidenzbasierte Therapieentscheidungen im Krankheitsverlauf – Teil 2: Ernährung als Medikament

Unser Patient ist ein 51-jähriger Mann. Er ist von Beruf Angestellter eines öffentlichen Verkehrsbetriebes und fährt dort unterschiedliche Linienbusse. Er lebt allein. Ein Typ-2-Diabetes wurde vor 9 Monaten zufällig anlässlich einer Operationsfreigabe für eine Herniotomie (inquinal) diagnostiziert. Seit dem letzten Besuch hat er begonnen, sowohl allein als auch in einer Gruppe Nordic Walking zu betreiben. Er walkt dreimal pro Woche für ca. 75 Minuten mit einer aktuellen Geschwindigkeit von ca. 5,7 km/h. Das bedeutet, dass er zurzeit ca. 21 MET/Woche leistet. Krafttraining betreibt er derzeit nicht.

Er hat nach 3 Monaten Bewegungstherapie …
… nach wie vor einen BMI von 34,3 kg/m2, das aktuelle HbA1c beträgt jedoch 6,2 % unter der unveränderten Therapie mit Metformin 2-mal 1.000 mg. Triglyzeride haben sich auf 198 mg/dl reduziert, das Gesamtcholesterin beträgt 184 mg/dl, das LDL-C ist mit 95 mg/dl quasi unverändert, und HDL-C beträgt 51 mg/dl. Es besteht keine weitere Medikation, er ist nicht hypertensiv.

In weiterer Folge soll unser Patient nun seine Ernährung – wenn möglich – optimieren. Dabei sollten zur Begriffsbestimmung zwei Punkte definiert werden.
Erstens – Ernährung versus Diät: Auch wenn im englischen Sprachraum das Wort „Diet“ sowohl als auch bedeutet, sollten die beiden Begriffe im Deutschen sehr wohl unterschiedlich besetzt werden. Ernährung bedeutet eine Form der Nahrungszufuhr, die ausgewogen und individuell akzeptiert ist. Daher kann sie von jeder Person theoretisch lebenslang so aufrechterhalten werden. Unter Diät hingegen ist eine Ernährungsform zu verstehen, die über einen limitierten Zeitraum mit einem speziellen Ziel (meist Gewichtsreduktion) eingehalten wird und häufig auch Defizite aufweist.
Zweitens: Ernährungsoptimierung hat immer zwei Aspekte. Den qualitativen Aspekt – Zusammensetzung, Zubereitung, Qualität der Lebensmittel etc. – und den quantitativen Aspekt – die Energiemenge, die dabei gegessen wird.
Diäten und quantitativer Aspekt der Ernährung werden – wie gesagt – dem nächsten Teil dieser Serie vorbehalten bleiben. Hier sollen in weiterer Folge vor allem die qualitativen Aspekte beleuchtet werden. Diese Aspekte sind in vielerlei Hinsicht schwer zu vermitteln, da sehr viele Menschen der Ansicht sind, sich einerseits bereits gesund zu ernähren und andererseits Medien aller Art – vom Buch bis zum Online-Blog – geradezu von Ernährungsratschlägen überquellen. Weiters soll nicht so sehr darauf eingegangen werden, welche Ernährung welchen Surrogatparameter wie etwa Blutzucker oder Cholesterin wie beeinflusst, sondern ob spezielle Ernährungsformen harte Endpunkte wie die Sterblichkeit und die Morbidität (beides kardiovaskulär wie auch im Gesamten) beeinflussen können.

Was sagen die Leitliniender Österreichischen Diabetes Gesellschaft?

Die Leitlinien der Österreichischen Diabetes Gesellschaft schlagen in Bezug auf Makronährstoffe einen Kohlenhydratanteil von 45–60 % der tgl. Energiezufuhr vor.1 Dabei sollen diese Kohlenhydrate in erster Linie in Form von Obst, Gemüse, Hülsenfrüchten und Vollkornprodukten konsumiert werden. Mono- und Disaccharide – d. h. mit Zucker, Fruktose, Maissirup gesüßte, prozessierte Lebensmittel – sollten minimiert werden. Der Fettanteil sollte bei maximal 35 % liegen und der Anteil gesättigter Fettsäuren (= in erster Linie tierisches Fett) bei maximal 10 %. Damit bleibt ein Eiweißanteil von 10–20 % in Form von Milchprodukten, Fleisch, Fisch, aber auch Hülsenfrüchten oder Soja.
Beschrieben wird dabei recht abstrakt eine ausgewogene Mischkost, die individuelle Präferenzen natürlich zulässt (siehe dazu auch den letzten Absatz). Allerdings werden dabei keine speziellen Ernährungsformen beschrieben, und in weiterer Folge soll auf zwei spezielle Formen der Ernährung eingegangen werden, die sich besonderer Beliebtheit erfreuen.

Ziemlich sicher evidenzbasiert ungesund: Low Carb

Die anteilige Reduktion von Kohlenhydraten stellt eine zunehmend beliebte Form der Ernährung dar. Die meisten Low-Carb-Ernährungsweisen schlagen einen Kohlenhydratanteil von 70–150 g pro Tag (280–600 kcal) vor. Die Grenze zur ketogenen Ernährung liegt dabei bei ca. 50 g KH pro Tag (d. h. ca. 200 kcal). Das bedeutet, dass der KH-Anteil auf < 30 % der täglichen Kalorienaufnahme gesenkt wird. Anteilig zunehmen müssen dann zwangsläufig Fett und Eiweiß. So besteht etwa die klassische Atkins-Diät in ihrer Erhaltungsphase zu 80 % aus Fett und Eiweiß, welches in erster Linie aus tierischen Quellen stammt. Daten aus der Nursesʼ Health Study wie auch aus der Health Professionals Follow-up Study2 zeigen, dass eine Low-Carb-Ernährung auf Basis tierischer Quellen mit einer gesteigerten Gesamtmortalität einhergeht, wogegen in dieser Studie eine Low-Carb-Ernährung auf Basis von Gemüse sowohl die kardiovaskuläre als auch die Gesamtmortalität bei US-Amerikanern zu senken im Stande war (Info-Box A).2 Diese große Studie findet Bestätigung in einer aktuellen Metaanalyse, die zeigt, dass Low Carb mit einer gesteigerten Gesamtmortalität assoziiert ist (Info-Box B).3

Info-Box A: Low-Carb-Ernährung auf Basis tierischer oder gemüsebasierter Fett- und Eiweißquellen
Fung et al.2 untersuchten die Assoziation zwischen Low-Carb-Diäten (mit tierischen vs. gemüsebasierten Fett- und Eiweißquellen) und Mortalität in einer prospektiven Kohortenstudie. Die Daten stammten aus der Nursesʼ Health Study und der Health Professionals Follow-up Study und umfassten 85.168 Frauen und 44.548 Männer ohne Herzerkrankung, Krebs oder Diabetes. Der Beobachtungszeitraum betrug 26 Jahre für Frauen und 20 Jahre für Männer. Der Gesamt-Low-Carb-Score war mit einem moderaten Anstieg der Gesamtmortalität assoziiert (Hazard Ratio, HRim Vergleich der obersten und untersten Dezilen = 1,12; 95%-Konfidenzintervall KI: 1,01–1,24; pTrend = 0,014). Die tierbasierte Low-Carb-Diät war mit einem signifikant höheren Risiko für die Gesamtmortalität (HR 1,23; 95%-KI: 1,11–1,37; pTrend = 0,05), kardiovaskuläre Mortalität (HR = 1,14; 95%-KI: 1,01–1,29; pTrend = 0,029) und krebsbedingte Mortalität (HR = 1,28, 95%-KI: 1,02–1,60; pTrend = 0,09) assoziiert. Im Gegensatz dazu waren gemüsebasierte Low-Carb-Scores mit einer geringeren Gesamt- (HR = 0,80; 95%-KI: 0,75–0,85; pTrend < 0,001) und kardiovaskulären Mortalität (HR = 0,77; 95%-KI: 0,68–0,87; p < 0,001) vergesellschaftet.

 

Info-Box B: Metaanalyse: Low-Carb-Diäten und Risiko für Gesamtmortalität, kardiovaskulären Tod und kardiovaskuläre Ereignisse
Noto et al.3 ermittelten auf Basis von 17 Studien im Rahmen einer Metaanalyse das relative Risiko (Risk Ratio, RR) von Low-Carb-Diäten im Hinblick auf Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse. Das Risiko für die Gesamtmortalität bei hohen Low-Carb-Scores war signifikant erhöht (RR = 1,31; 95%-KI: 1,07–1,059) (Abb. 1). Die Risiken für kardiovaskuläre Mortalität (RR = 1,10; 95%-KI: 0,98–1,24) und kardiovaskuläre Ereignisse (RR = 0,98; 95%-KI: 0,78–1,24) waren hingegen nicht erhöht.

 

 

 

Zu den rezentesten und größten Ernährungsstudien zählt die PURE-Studie (Info-Box C).4 Diese wird gerne dazu herangezogen, um zu argumentieren, dass Low Carb ja eigentlich gesund sei, weil zu viele Kohlenhydrate zu einer gesteigerten Mortalität führen. Auch wenn in der Studie überhöhte Kohlenhydratanteile in der Ernährung tatsächlich mit einer Erhöhung der Gesamtmortalität assoziiert waren, können die Ergebnisse nicht als Argumente zugunsten einer Low-Carb-Diät herangezogen werden: Keine der erfassten Ernährungsformen hatte weniger als 40 % Energiezufuhr durch Kohlenhydrate, und es war in den niedrigeren Kohlenhydratbereichen bereits der Beginn einer j-förmigen Kurve mit steigender Sterblichkeit bei weiterer Absenkung des Kohlenhydratanteils zu erkennen.
Einschränkend zur negativen Evidenz für Low Carb muss angeführt werden, dass es keine randomisierten, kontrollierten Endpunktstudien gibt und die verfügbare Evidenz daher aus epidemiologischen Assoziationsstudien stammt.

 

Info-Box C: Assoziation zwischen Kohlenhydraten und Fett in der Ernährung und Mortalität
In der PURE-(Prospective Urban Rural Epidemiology-)Studie4, einer großen epidemiologischen Kohortenstudie, wurde das Ernährungsverhalten von 135.335 Personen in 18 Ländern dokumentiert und die Personen über 7,5 Jahre nachverfolgt. Primäre Endpunkte waren die Gesamtmortalität und schwere kardiovaskuläre Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, nichttödlicher Herzinfarkt, Schlaganfall und Herzinsuffizienz).
Ein höherer Kohlenhydratkonsum (Quintile 5 [77,2 % Energie aus Kohlenhydraten] vs. Quintile 1 [46,4 % Energie aus Kohlenhydraten]) war mit einem 28 % höheren Risiko für die Gesamtmortalität assoziiert (HR = 1,28; 95%-KI: 1,12–1,46; pTrend = 0,0001), das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankung oder Tod war jedoch nicht erhöht. Im Gegensatz dazu war ein höherer Anteil an Fett in der Ernährung [Quintile 5 (35,3 % Energie aus Fett) vs. Quintile 1 (10,6 % Energie aus Fett)] mit einem signifikant geringeren Risiko für die Gesamtmortalität assoziiert (HR = 0,77; 95%-KI: 0,67–0,87; pTrend < 0,0001)Anzumerken ist, dass sich diese Assoziation zwischen Gesamt­mortalität und Kohlenhydratgehalt in der Ernährung nicht linear entwickelte. Der Risikoanstieg fand sich erst ab einem Energieanteil an Kohlenhydraten von 60 % und wurde erst ab einem Anteil von 70 % signifikant (Abb. 2).

 

 

 

Evidenzbasiert gesund: mediterrane Ernährung

Zuvor: Was ist eigentlich mediterrane Ernährung? Jedenfalls nicht das, was wir im Urlaub in All-inclusive-Hotels in Italien, Griechenland oder der Türkei zu essen bekommen und auch nicht die Pizza beim Italiener ums Eck. Mediterrane Ernährung bedeutet viel mehr: Hülsenfrüchte, Gemüse, Obst, Nüsse, Olivenöl, Fisch (2-mal/Woche), wenig Fleisch (noch weniger „rotes“ Fleisch), moderater Alkoholkonsum, in manchen Scores auch jene Sauce aus Zwiebel und Tomaten (Sofritto), die die Grundlage für die meisten Pastagerichte darstellt. Zusammengefasst ist das eine eher fettreiche Ernährung (in erster Linie pflanzliches [Olivenöl, Nüsse] Fett und Fischöl), in der wenige einfache Kohlenhydrate vorkommen. Anders als für Low Carb existieren für die mediterrane Ernährung nicht nur unzählige positive Assoziationsstudien, sondern auch randomisierte, kontrollierte Endpunktstudien. Die neueste und im Resultat wahrscheinlich spektakulärste dabei ist die sogenannte PREDIMED-Studie, in der zwei mediterrane Ernährungsformen – einmal ergänzt durch extra Olivenöl und einmal durch extra Nüsse – gegen eine Kontrollgruppe verglichen wurden (Info-Box D).5

 

Info-Box D: mediterrane Ernährung und kardiovaskuläres Risiko
Die PREDIMED-Studie5 war eine in Spanien durchgeführte multizentrische Studie mit 7.447 Teilnehmern mit hohem kardiovaskulären Risiko, aber ohne bestehende kardiovaskuläre Erkrankung bei Studienbeginn, die einer von drei Ernährungsformen zugeteilt wurden: mediterrane Diät mit Supplementierung durch extra Olivenöl, mediterrane Ernährung mit Supplementierung durch extra Nüsse oder fettreduzierte Kontrolldiät. Der primäre Endpunkt war der typische MACE-Komposit aus kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall. Der mediane Beobachtungszeitraum betrug 4,8 Jahre. Der primäre Endpunkt trat in der Gruppe mit mediterraner Ernährung mit extra Olivenöl bei 3,8 %, in der Gruppe mit mediterraner Ernährung und extra Nüssen bei 3,8 % und in der Kontrollgruppe mit fettreduzierter Diät bei 4,4 % der Teilnehmer auf. Daraus ergibt sich eine Risikoreduktion gegenüber der fettreduzierten Ernährung um 31 % (HR = 0,69, 95%-KI: 0,53–0,91) bzw. 28 % (HR = 0,72; 95%-KI: 0,54–0,95) für die mediterrane Ernährung mit extra Olivenöl oder extra Nüssen (Abb. 3).

 

 

Sehr wichtig ist in diesem Zusammenhang, auch auf die Evidenz hinzuweisen, dass unterschiedliche Aspekte eines gesunden Lebensstils wie mediterrane Ernährung, Bewegung, Nikotinkarenz einander ergänzend das Gesundheitsrisiko verringern können.6

Eigentlich ist das Themagesunde Ernährung recht einfach

Vorneweg – es gibt für Menschen mit und ohne Diabetes keine Lebensmittel, die sich hinsichtlich ihrer Gesundheitsauswirkungen unterscheiden würden. Was für Menschen mit Diabetes ungesund ist, ist auch für jene ohne Diabetes ungesund – und was für diese gesund ist, ist auch für Menschen mit Diabetes gesund. Als e
inzige Einschränkung kann dabei angeführt werden, dass in Bezug auf die Kontrolle der Hyperglykämie Zucker und Co. (Fruktose, Maissirup) eine noch größere Rolle bei manifestem Diabetes spielt.

Wollte man 5 Punkte definieren, die zentral für eine gesunde Ernährung sind, wären das (in arbiträrer Reihenfolge):

  • keine Fertigprodukte, sondern frische Lebensmittel
  • wenig tierisches Fett (1–2-mal Fleisch pro Woche; auch Wurst ist Fleisch)
  • reichlich Gemüse und Obst
  • Vollkornprodukte
  • pflanzliche Öle mit hohem Anteil einfach ungesättigter Fettsäuren (Olivenöl, Rapsöl) ergänzt durch Nüsse und 1–2-mal Fisch/Woche

Der US-amerikanische Wissenschafter David Katz hat quasi alles, was zu diesem Thema zu sagen ist, vor einiger Zeit in einem sehr erhellenden Interview zusammengefasst, dem eigentlich nichts mehr hinzuzufügen ist (www.zeit.de/zeit-magazin/2015/03/gesunde-ernaehrung-essen-gemuese/komplettansicht).

To be continued …

1 Schindler K et al., Wien Klin Wochenschr 2016; 128(Suppl 2): S131–6
2 Fung TT et al., Ann Intern Med 2010; 153: 289–98
3 Noto H et al., PLoS One 2013; 8: e55030; Erratum: Noto H et al., PLoS One 2019; 14: e0212203
4 Dehghan M et al., Lancet 2017; 390: 2050–62
5 Estruch R et al., N Engl J Med 2018; 378: e34
6 Knoops KT et al., JAMA 2004; 292: 1433–9