Update Fibromyalgie

Chronisch weitverbreitete Schmerzen treten bei einer Vielzahl von Erkrankungen auf, darunter unter anderem entzündliche und nichtentzündliche rheumatische Erkrankungen, regionale Schmerzsyndrome, Wirbelsäulenstenosen, neurodegenerative oder neuroinflammatorische Erkrankungen und Osteoporose. Die Fibromyalgie ist wahrscheinlich das häufigste Syndrom, das vor allem auch als „eigenständiges“ Erkrankungsbild, d. h. ohne zugrundeliegende oder begleitende (schmerzhafte) Erkrankung, auftritt. Die Bevölkerungsprävalenz der Fibromyalgie wird, je nach Definition des Syndroms, mit zwischen 0,5 und 10 % angegeben.1 Im Allgemeinen wird als Besonderheit der Fibromyalgie angesehen, dass Laborbefunde, Bildgebung und klinische Untersuchung meist unergiebig sind. Daher fehlen „positive“ diagnostische Tests, weshalb die Erkrankung vielfach (fälschlicherweise) als Ausschlussdiagnose angesehen oder die Berechtigung einer Klassifikation als eigenständiges Krankheitsbild überhaupt angezweifelt wird. Allerdings tritt das Syndrom auch als Begleit- oder Folgeerkrankung der oben genannten chronischen schmerzhaften Krankheitsbilder auf – als „sekundäre Fibromyalgie“.

Diagnose und Beurteilung

In Ergänzung und Weiterentwicklung der Fibromyalgie-Kriterien der Amerikanischen Rheumagesellschaft (ACR) und anderer Klassifikationskriterien hat eine Arbeitsgruppe der amerikanischen Schmerzgesellschaft auf Basis einer umfangreichen Literaturrecherche einen für die Praxis tauglichen Kriteriensatz entwickelt; dieser soll das Erkennen von Fibromyalgie-Patienten in der Praxis erleichtern.2 In diesen Kriterien­ wird Schmerz an zumindest 6 von 9 Körperregionen (Abb.) in Verbindung mit Schlafstörungen und/oder „fatigue“ (d. h. „bleierner“ Müdigkeit) mit mindestens 3 Monaten Dauer als „Dimension 1“ der Kriterien definiert.

 

 

Die „Dimension 2“ ­umfasst „tenderness“, also gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber Druck (analog den „tenderpoints“ in den ACR-Kriterien aus 1990) und Defizite in sogenannten exekutiven Hirnfunktionen (desorganisiertes verlangsamtes Denken, Konzentrationsschwierigkeiten, Vergesslichkeit etc.). Der amerikanische Sprachgebrauch bezeichnet diese Störung der exekutiven Hirnfunktionen treffend als „fibro fog“. Weiters zeigen Fibromyalgiepatienten häufig sensorische Überempfindlichkeit gegenüber Licht, Geräuschen, Gerüchen oder Kälte. Häufige Begleiterkrankungen („Dimension 3“) umfassen verschiedene psychiatrische Erkrankungen (Depression, Angststörungen, Suchterkrankungen etc.). Obwohl diese Kriterien nicht als ­„diagnostische“ Kriterien angesehen werden sollten, umfassen sie wesentliche Aspekte des Syndroms, insbesondere die psychiatrischen Komorbiditäten und die Beeinträchtigung im ­Alltag, der Fibromyalgiepatienten unterliegen. Es ist wichtig, diese Aspekte bei Diagnose und Verlaufskontrolle zu erfassen, z. B. mittels Schmerzskalen, Schmerzfragebögen oder/und Schmerztagebüchern sowie Fragebögen, die die Beeinträchtigung von Alltagsfunktionen erfassen, wie dem EQ-5d oder spezifische Fragebögen betreffend Depression oder Angst.

Pathogenese

Im Bemühen, die biologischen Mechanismen, die der Fibromyalgie zugrunde liegen, aufzuklären, haben Studien mit funktioneller MR (fMRI) des Hirnes Hinweise auf veränderte Konnektivität in verschiedenen Hirnregionen ergeben.3, 4 Schon vor längerer Zeit wurden Hinweise auf verstärkte Reaktionen einzelner Hirnregionen auf Schmerzreize identifiziert.5, 6 Bedauerlicherweise hat die fMRI (noch) keinen Eingang in die praktische klinische Diagnostik gefunden.

Ein weiterer Faktor, der zur Entstehung und zur Chronifizierung von weitverbreiteten Schmerzen beitragen kann, ist der Mangel an „normaler“ Bewegung, den viele Fibromyalgiepatienten entwickeln – meist aus Furcht vor den damit möglicherweise verbundenen Schmerzen (Kinesiophobie). Als Folge entwickeln sich Haltungsschäden, muskuläre Dysbalancen und reduzierte Fitness, wodurch ein klassischer Circulus vitiosus in Gang kommt. Obwohl es viele Daten betreffend autonome Dysregulation oder abnorme hormonelle Regulation bzw. abnorme Stressreaktionen gibt, wird die Rolle solcher Störungen in der Pathogenese oder Aufrechterhaltung der chronischen Schmerzreaktionen weiterhin uneinheitlich beurteilt.

Zweifelsfrei jedoch werden der Verlauf und wohl auch die Entstehung jeder chronischen Schmerzerkrankung, so auch der Fibromyalgie, von den psychosozialen Gegebenheiten entscheidend beeinflusst. Wie bereits zuvor erwähnt, sind Depression, Angst- und Zwangsstörungen sowie posttraumatische Stresserkrankung bei Fibromyalgiepatienten gehäuft zu finden. Katastrophisierendes Denken, reduzierte Selbstwirksamkeitserwartung und Kinesiophobie sind zusätzlich komplizierende Faktoren.7 Bedauerlicherweise sind diese „psychischen“ Faktoren immer noch mit einem Stigma behaftet, sowohl auf Seiten der Patienten, die sich davor scheuen, diese zu akzeptieren und eventuell zu behandeln, als auch auf Seiten der Ärzte. Dies führt zu Überdiagnostik, Übermedikation und zur Unterversorgung mit psychologischer Hilfestellung. Insbesondere für Fibromyalgiepatienten ist daher eine umfassende Betreuung unter Berücksichtigung des biopsychosozialen Krankheitsmodells erforderlich.8, 9

In jedem Fall greift es zu kurz, Fibromyalgie als reine „somatoforme“, also psychische, Erkrankung anzusehen, insbesondere im Licht der Erkenntnisse der Neurowissenschaften. Ebenso falsch ist das Ausblenden der psychosozialen Komponente, wie es oft aus Scheu vor der oben erwähnten Stigmatisierung oder aufgrund der ablehnenden Haltung der Patienten geschieht.

Therapie

Betreffend die Therapie von Fibromyalgiepatienten existieren mehrere Empfehlungen von Fachgesellschaften, die alle die Notwendigkeit eines multidisziplinären Ansatzes betonen.10–13 In allen Leitlinien und Empfehlungen wird die Notwendigkeit bzw. der Vorrang von nichtpharmakologischen Methoden betont. Allerdings wird die Evidenz für (oder z. T. gegen) einzelne Methoden unterschiedlich beurteilt, was offenbar mit unterschiedlicher Selektion der Studien, auf die sich diese Richtlinien stützen, zusammenhängt. Auch ist die Methodologie bei Erprobung bzw. Vergleich nichtpharmakologischer Therapien komplexer und fehleranfälliger als bei Erprobung von Arzneimitteln – z. B. ist eine Verblindung meist viel komplizierter oder unmöglich. Jedenfalls steht eine Reihe von Ansätzen zur Verfügung, die Auswahl sollte stets gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden. Vor allem die deutschen Empfehlungen betonen die Notwendigkeit der sogenannten multimodalen Ansätze. Darunter versteht man die Kombination von mindestens einem aktivierenden Verfahren (Ausdauer-, Kraft-, Flexibilitätstraining) mit mindestens einem psychotherapeutischen Verfahren (Patientenschulung und/oder kognitive Verhaltenstherapie) zusätzlich zu medikamentöser Therapie. Auch die umfassende Aufklärung der Patienten über Natur, Behandlungsmöglichkeiten und Prognose wird als erforderlich angesehen.

Bei Patienten mit Fibromyalgie studiert wurden unter anderem aerobes Ausdauertraining, Krafttraining, Stretching, Wärmetherapie, Unterwassertherapie/Wassergymnastik, Tai-Chi, Yoga, Gruppengymnastikprogramme und Muskelentspannungstechniken, teilweise als Einzelansätze, teilweise in Kombination miteinander und/oder mit pharmakologischen und psychologischen Interventionen. Die Vielzahl der möglichen Ansätze macht es naturgemäß schwer, eindeutige Empfehlungen abzugeben. Als gesichert ist anzusehen, dass Patienten durch diese Interventionen ein besseres Outcome haben als ohne sie. Weiters sollten den Patienten Information durch Selbsthilfegruppen, Informationsbroschüren und Internetseiten angeboten werden.

Pharmakologische Ansätze: Die 2017 aktualisierten EULAR-Empfehlungen10 fassen die Evidenz für und gegen unterschiedliche Medikamente zusammen. Amitriptylin in niedriger Dosierung (25 mg/Tag) hatte in mehreren Studien positive Effekte auf Schmerz, Schlafstörungen und Müdigkeit. Bei höheren Dosen waren höhere Abbruchraten aufgrund von Nebenwirkungen zu verzeichnen. Pregabalin, welches in den USA und Kanada zur Therapie der Fibromyalgie zugelassen ist, wird von der EULAR zur Therapie empfohlen („schwache Empfehlung“), während Gabapentin nur unter Studienbedingungen (bzw. als Reservemittel) empfohlen wird. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), obwohl sicherlich häufig verwendet, werden als in der Fibromyalgietherapie nicht ausreichend wirksam angesehen und sollten aufgrund des Nebenwirkungsprofils möglichst vermieden werden. Für selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Duloxetin, Milnacipran) zeigt die Studienlage, dass Duloxetin in Dosen von 60–120 mg/Tag und Milnacipran (100–200 mg/Tag) positive Effekte auf Schmerz, Schlaf und Funktionseinschränkungen haben können. Beide Substanzen sind von der FDA zur Therapie der Fibromyalgie zugelassen. Für elektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (Citalopram 20–40 mg/Tag, Fluoxetin 20–80 mg/Tag, Paroxetin 20–60 mg/Tag) zeigt die Studienlage ebenfalls positive Effekte. Auch für Tramadol in niedriger Dosierung gibt die EULAR eine positive Empfehlung ab, von starken Opioiden wird dagegen abgeraten. Weiterhin unklar ist die Rolle von Cannabinoiden. Vor allem wegen der uneinheitlichen bzw. nicht klaren Standardisierung der in den diversen Studien eingesetzten Präparate ist der Einsatz von CBD, Cannabisgesamtextrakten und insbesondere des psychoaktiven THC als sehr kritisch zu betrachten.

Zusammenfassung

Die beeindruckenden Erfolge bei der Therapie entzündlich rheumatologischer Erkrankungen und die zunehmende Komplexität dieser Therapien haben dazu geführt, dass die Schmerzmedizin etwas in den Hintergrund gerückt ist. Chronische Schmerzerkrankungen werden aber zunehmend besser verstanden, insbesondere wenn der biopsychosoziale Ansatz berücksichtigt wird. Die Herausforderung für die Praxis liegt vor allem darin, dass einzelne Berufs- oder Spezialgebiete (Medizin und ihre Subspezialitäten, Physiotherapie, Ergotherapie, Psychologie, Gesunden- und Krankenpflege, Sozialarbeit etc.) miteinander kooperieren und koordiniert werden müssen, um eine umfassende Betreuung der Patienten mit Fibromyalgie zu ermöglichen. Das therapeutische Repertoire ist jedenfalls vorhanden und sollte optimal genutzt werden.