Rubrik: Wissenschaft aktuell

  • Update EULAR-Guidelines: Management RA
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    Die im Jahr 2016 erfolgte Aktualisierung der EULAR-Empfehlungen zum Management der RA hat 4 Allgemeinprinzipien und 12 Empfehlungen formuliert.

    Eine Reihe von Standpunkten ist gegenüber 2013 gleichgeblieben, viele neue Aspekte sind hinzugekommen.

    Die Empfehlungen richten sich nach dem Wissensstand und der Evidenzlage, nicht nach dem Zulassungsdatum, sodass auch neue Medikamente schon vor ihrer Zulassung Erwähnung finden.

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  • Herausforderung „Adherence“: Wie erreichen? Wie erhalten?
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    Therapieadhärenz ist ein multifaktorieller Prozess, basierend auf einer partizipativen Entscheidungsfindung ­zwischen Health Professional und Patient.

    Geringe Adhärenz ist ein weltweites Problem, und die WHO hat sich bereits 2003 in einem umfassenden Report diesem Thema gewidmet.

    Patienten mit rheumatoider Arthritis und guter Krankheitskontrolle stufen die Notwendigkeit einer Therapie höher ein als die Angst vor Nebenwirkungen. Niedrige Adhärenz kann ein Fortschreiten der Erkrankung nach sich ziehen.

    Adhärenz ist als dynamischer Prozess zu betrachten. Kenntnisse und Kompetenzen der Health Professionals sind erforderlich, um zu erkennen, welche Strategien der individuelle Patient braucht, um über einen längeren Zeitraum adhärent zu bleiben.

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  • Immundefizienzen mit Immunsuppressiva behandeln
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    Eine heterogene Gruppe von Erkrankungen wird unter der Diagnose CVID zusammengefasst.

    Dysregulationen in der humoralen Immunantwort prädisponieren einerseits für eine erhöhte Infektanfälligkeit, ­anderseits für die Entstehung mannigfaltiger Autoimmunerkrankungen.

    Insbesondere das Management der nichtinfektiösen Manifestationen stellt eine große Herausforderung dar.

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  • Neue pathogenetische Konzepte bei Gicht
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    Die Gicht ist zwar eine seit dem Altertum bekannte Erkrankung, die schon früh als eigene klinische Entität erfasst wurde; der Einfluss der Natriumuratkristalle auf das Immunsystem und die genaue Rolle der Gichtkristalle in der Entstehung der Entzündung waren aber lange nicht bekannt.

    Die Entstehung der Inflammation ist besonders in den letzten Jahren aufgrund neuer pathophysiologischer ­Erkenntnisse, insbesondere durch die Entdeckung der verschiedenen Formen des Zellunterganges, in den Blickpunkt ­gerückt.

    Dadurch ergeben sich neue Optionen in der Beeinflussung der Entzündung und damit in der Behandlung sowohl des ­akuten Gichtanfalles als auch der chronischen Gicht.

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  • Rauchen: epidemiologische Überlegungen
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    Rauchen erhöht das Risiko für bestimmte Autoimmunerkrankungen.

    Bei rheumatoider Arthritis und ankylosierender Spondyloarthritis scheint es einen Zusammenhang zwischen Rauchen und Schwere der Erkrankung sowie Therapieansprechen zu geben.

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  • Hyperurikämie – abseits der Gicht
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    Die Gicht ist eine systemische entzündlich-rheumatische Erkrankung.

    Die erhöhte Harnsäure per se ist möglicherweise ein Risikofaktor für eine kardiovaskuläre Erkrankung und eine Progression einer Niereninsuffizienz.

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  • Schwangerschaft bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
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    Die Interaktion zwischen Schwangerschaft und der Grunderkrankung variiert zwischen spontaner Verbesserung, z. B. bei rheumatoider Arthritis, und Verschlechterung oder Schüben bei SLE.

    Die Planung einer Schwangerschaft in einer möglichst inaktiven Erkrankungsphase und eine regelmäßige ­Überwachung sind von entscheidender Bedeutung.

    Wichtiger Bestandteil sind dabei die sorgfältige Einschätzung von individuellen Risiken und das Fortsetzen einer sicheren antirheumatischen Therapie vor, während und nach einer Gravidität.

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  • Chirurgische Therapieoptionen am Ellenbogen
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    Arthroskopisch können Synovektomien, die Entfernung freier Körper- und Knochenanbauten, sehr gut ­durchgeführt werden. Eine Verbesserung der Gesamt-Beweglichkeit um ca. 35° sowie eine Reduktion der Gelenkentzündung ist zu erwarten.

    Der endoprothetische Ellenbogen-Gelenkersatz kommt bei ausgedehnten Gelenkzerstörungen zum Einsatz. Schmerzreduktion und Bewegungsverbesserung sind bei 95 % der versorgten Patienten zu erwarten.

    Die Haltbarkeit der Endoprothesen liegt bei ca. 10–15 Jahren.

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  • „Rehabilitation von Rheumakranken – was ist sinnvoll?“
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    Im Vordergrund der Rehabilitation von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen steht nicht die Diagnose per se, sondern die daraus resultierenden unterschiedlichen Bedürfnisse, Funktionseinschränkungen, Schmerzen und Beeinträchtigungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens.

    Die Maßnahmen der Rehabilitation orientieren sich am ICF-System, basierend auf dem biopsychosozialen ­Modell.

    Ein sehr patientenzentrierter Zugang mit dem Ziel, ein selbstbestimmtes Leben zu führen, steht im Fokus.

    Der Erhalt der Arbeitsfähigkeit ist bei berufstätigen Rehabilitanden ein zentrales Thema, und arbeitsplatzorientierte ­Maßnahmen werden nach Möglichkeit in die Therapie integriert.

    Erlernen von nichtmedikamentösen Selbstmanagementstrategien ist Teil des Gesamtkonzeptes in der rehabilitativen ­Betreuung von Rheumapatienten.

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  • Impfungen bei immunsupprimierten rheumatologischen Patienten aus Sicht des Infektiologen
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    Der Impfstatus sollte möglichst früh erhoben werden.

    Alle gängigen Totimpfstoffe können verabreicht werden.

    Kontraindikation für Lebendimpfungen bei immunsuppressiver Therapie.

    Dringende Empfehlung besteht für Pneumokokken- und Influenza-Impfung.

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  • Methotrexat: Therapieeinsatz bei Älteren und PatientInnen mit eingeschränkter Nierenfunktion
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    Methotrexat führt zur vermehrten Verfügbarkeit von Adenosin, welches antiinflammatorisch wirkt.

    Der Erfolg von Methotrexat ist – wenn mit Folsäure verabreicht – auf einer sehr guten Risiko-Nutzen-Abwägung begründet.

    Ältere PatientInnen sollten bei der Einstellung auf MTX wie PatientInnen mit Niereninsuffizienz behandelt werden.

    Die Kreatinin-Clearance ist ein guter Surrogat-Parameter zur Abschätzung der MTX-Clearance.

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  • 2015-EULAR-ACR-Empfehlungen für die Behandlung der Polymyalgia rheumatica
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    Die „2015 EULAR-ACR Recommendations for the management of Polymyalgia rheumatica“ sind gleichzeitig in den Annals of Rheumatic Diseases und in Arthritis & Rheumatology erschienen.

    In 8 Statements zu allgemeinen Therapieprinzipien („overarching principles“) und 10 spezifischen Empfehlungen werden Vorschläge zu Diagnosesicherung, klinischen und laborchemischen Untersuchungen, Zuweisung zum Spezialisten, individualisiertem Therapieplan, Monitoring, Patientenschulung, Zugang zu medizinischer Versorgung, ­Glukokortikoid-Anfangsdosierung, Einsatz von Methotrexat und Biologika sowie einige weitere Empfehlungen festgehalten.

    Die neuen Empfehlungen sind ein Leitfaden für die klinische Praxis und sollen das Outcome von PMR-Patienten ­verbessern.

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  • Der internationale Lupus-Kongress 2015 in Wien
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    Ein unvollständiger, subjektiv gefärbter Report

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  • EULAR-Highlights: „Spondyloarthritiden“
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    Axiale SpA: Sowohl basiswissenschaftliche als auch klinisch-praktische Ergebnisse wurden präsentiert, die ­unsere Erkenntnisse sowohl auf dem Gebiet der Pathophysiologie als auch der Therapie erweitert haben.

    Zur Psoriasisarthritis wurden vorwiegend neue Therapieverfahren vorgestellt, wobei insbesondere Apremilast und Secukinumab in naher Zukunft unsere therapeutische Auswahl erweitern dürften.

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  • Biologika in der Schwangerschaft
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    Die meisten Daten existieren derzeit zum Einsatz von TNF-alpha-Inhibitoren während einer Schwangerschaft. Die Datenlage ist nicht ausreichend, um ihren Einsatz generell zu befürworten. Der Einsatz in der Schwangerschaft kann nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung gerechtfertigt sein.

    Aufgrund der ungenügenden Datenlage müssen Rituximab, Tocilizumab und Abatacept schon vor einer ­geplanten Schwangerschaft, Anakinra mit Eintreten der Schwangerschaft abgesetzt werden.

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  • Neue und zukünftige Behandlungsformen der Psoriasisarthritis
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    Neue Erkenntnisse der Pathophysiologie der Psoriasisarthritis (PsA) führten zur Identifikation neuer therapeutischer Targets.

    Monoklonale Antikörper gegen IL-12/23 sowie gegen IL-17 zeigen sich in klinischen Studien erfolgreich.

    Weiters werden „small molecules“, die in die Signaltransduktion eingreifen, untersucht.

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  • Pro und Contra: Biosimilars
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    Die Zulassung von Biosimilars erfordert neben pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Tests auch eine Wirksamkeitsüberprüfung in Phase-II- und Phase-III-Studien.

    Die Fragen der Wirksamkeit in einer bestimmten oder anderen Indikationen sowie die Frage der Immunogenität und der Austauschbarkeit von Original und Similar sind aber wesentlich und müssen sehr ernst genommen werden.

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  • Dünnes Blut – DMARDs und Antikoagulantien
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    Bei Rheumapatienten unter DMARD-Therapie ist beim Monitoring einer Antikoagulation nicht nur auf die Gerinnung im engeren Sinne zu achten, sondern auch auf begleitende Laborveränderungen, welche durch die Basismedikamente oder die Grundkrankheit per se zu einer Erhöhung des Blutungsrisikos führen können.

    Die gleichzeitige Gabe von Antikoagulantien und NSAR ist streng zu überwachen und darauf zu achten, dass Langzeittherapien mit NSAR vermieden werden.

    Aus pharmakokinetischer Sicht sind wenig klinisch relevante Interaktionen zwischen DMARDs und NOAKs zu erwarten.
    Ciclosporin ist bei gleichzeitiger Gabe von Dabigatran kontraindiziert. Bei gleichzeitiger Gabe von Ciclosporin und Rivaroxaban bzw. Apixaban ist Vorsicht geboten.

    Zu intramuskulären Injektionen unter Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban gibt es derzeit keine speziellen Warnhinweise. Nutzen-Risiko-Abwägung wegen Hämatomgefahr empfohlen.

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  • Rheumatische Erkrankungen und Schwangerschaft
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    Schwangerschaften (SS) können sich auf rheumatologische Erkrankungen im positiven oder negativen Sinn auswirken. Die umfangreiche Beratung durch den Rheumatologen unabhängig von der Krankheitsentität ist erforderlich.

    Fortschritte in den Therapiemöglichkeiten haben die Prognose von potenziell SS-gefährdenden Erkrankungen wie SLE oder APS deutlich verbessert.

    SLE-Patientinnen mit konstant niedriger Krankheitsaktivität kann daher von einer SS nicht generell abgeraten werden. Eine genaue Aufklärung und Evaluierung der Patientinnen vor und eine engmaschige Kontrolle während der SS sind ­anzuraten.

    Eine fachübergreifende Zusammenarbeit von Gynäkologen und Rheumatologen sowie – falls notwendig – Gerinnungs­experten ist erforderlich.

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  • „IgG4-related disease“ – was ist das?
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    Die „IgG4-related disease“ ist eine entzündliche Systemerkrankung unklarer Ätiologie, die meist durch organ­bezogene diffuse oder lokalisierte Schwellungen auffällt.

    Im Serum finden sich oft hohe IgG4-Spiegel und im Gewebe meist eine dichte lymphoplasmazelluläre Entzündung mit Infiltration von IgG4-produzierenden Plasmazellen.

    Manifestationen sind in nahezu jedem Organsystem denkbar. Viele, teilweise über 100 Jahre bekannte organbezogene ­Erkrankungen werden heute als IgG4-RD klassifiziert.

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  • Die Rolle des Ultraschalls in der rheumatologischen Praxis

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    Die Sonographie gewinnt in der Diagnostik und Aktivitätsbeurteilung von rheumatologischen Patienten zunehmend an Bedeutung.

    Aktuelle Studien weisen darauf hin, dass die Sonographie vor allem bei klinisch unklaren Fällen und zur Remissionsbeurteilung der RA von besonderer Relevanz ist.

    Charakteristische Ultraschallbefunde ermöglichen eine spezifische Zuordnung bei verschiedenen Arthritisformen (Chon­drokalzinose, Gicht, Psoriasisarthritis etc.). Ein „Halo“, eine echoarme Verdickung der Gefäßwand, ist ein für Riesenzell­arteriitis typischer Befund. Die Speicheldrüsensonographie kommt bei Verdacht auf das Sjögren-Syndrom zum Einsatz.

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  • Rheumatisches Fieber – eine ausgestorbene Erkrankung?

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    Die Diagnose des rheumatischen Fiebers, einer Streptokokken-Folgekrankheit, erfolgt nach den Jones-Kriterien (Hauptkriterien: Karditis, wandernde Arthritis, Chorea minor, Erythema marginatum und subkutane Knötchen). Die Arthritis sollte mit hohen ASS-Dosen behandelt werden.

    Zur Sekundärprävention neuer Schübe wird Penicillin über 5 Jahre bzw. bis zum 21. Lebensjahr gegeben. Nach durchgemachter Herzbeteiligung sollte die Prophylaxe lebenslang oder bis ins Erwachsenenalter erfolgen.

    Ob die vor Kurzem gelockerten Kriterien der Endokarditisprophylaxe zukünftig zu höheren Karditisraten führen werden, muss kritisch beobachtet werden. Wachsamkeit in der Diagnose des rheumatischen Fiebers ist nach wie vor geboten.

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  • Die Akutbegutachtungsambulanz

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    An der klinischen Abteilung für Rheumatologie im Wiener AKH wurde 2007 eine Akutbegutachtungsambulanz etabliert. Die Wartezeit für eine Erstbegutachtung konnte auf 7 Tage verkürzt werden.

    Nach einer ca. 10-minütigen Erstbegutachtung erfolgt eine Triage. Patienten mit Verdacht auf RA, SpA oder Kollagenosen werden meist zur genauen Abklärung bzw. Behandlung an die rheumatologische Ambulanz überwiesen. Bei Patienten mit anderen entzündlichen und nichtentzündlichen Erkrankungen sowie Schmerzsyndromen erfolgt tendenziell eher eine Rücküberweisung in den niedergelassenen Bereich.

    Der Zugang ist niederschwellig. Dennoch weist der Großteil der Patienten immer noch eine Krankheitsdauer > 3 Monate auf. Das zeigt Aufklärungsbedarf in der Bevölkerung, aber auch bei Zuweisern auf.

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  • Mein Patient soll operiert werden: Was tun mit der antirheumatischen Medikation?

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    Die perioperative Weitergabe von MTX ist in der Regel sinnvoll. Leflunomid wird auf Grund seiner langen Halbwertszeit perioperativ meist weitergegeben.

    Obwohl Steroide das postoperative Infektionsrisiko erhöhen, sollten sie nicht reflexartig abgesetzt werden. Zu bedenken ist, dass Patienten mit einer dauerhaften Kortisontherapie unter Umständen nicht adäquat auf den operativen Stress reagieren können und unter Umständen sogar kurzfristig erhöhte Kortisondosen benötigen.

    In verschiedenen heterogenen Studien zeigen mit TNF-Blockern behandelte Patienten eine höhere Neigung zu postoperativen Infektionen. Das Pausieren dürfte allerdings an der Infektionsrate wenig ändern. Bis zum Vorliegen weiterer Studienergebnissen wird empfohlen, eine elektive OP an das Intervallende der Biologikatherapie zu setzen und präoperativ eine „Extrawoche“ Pause anzuhängen. Der Wiederbeginn der Therapie sollte bei abgeschlossener Wundheilung (in der Regel ca. 1 Woche postoperativ) erfolgen.

    Will man den gerinnungshemmenden Effekt von NSAR vermeiden, müssen diese präoperativ 4–5-mal die Halbwertszeit pausiert werden.

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  • Diagnose und Klassifikationskriterien für axiale Spondyloarthritis

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    Spondyloarthritiden (SpA) sind chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankungen, die sich entweder vorwiegend am Achsenskelett oder vorwiegend an den Extremitäten manifestieren und dann entweder als axiale Spondyloarthritis (axiale SpA) oder periphere Spondyloarthritis (periphere SpA) bezeichnet werden.1

    Die Diagnose einer SpA kann beim Vorliegen eines oder mehrerer SpA-typischer Symptome durch einen Arzt gestellt werden.

    Zur Klassifikation einer SpA ist ein definierter Symptomenkomplex erforderlich.

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  • HLA-B27-positive Uveitis – Herausforderung für die Ophthalmologen

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    Die akute anteriore Uveitis (AAU) ist die häufigste extraartikuläre Manifestation der seronegativen Spondyloarthritiden (SSpA).

    Wichtig ist das möglichst rasche Erkennen der AAU als solche, denn nur unter einer intensiven Lokaltherapie kann die Entzündung ohne Komplikationen abklingen. Weiters muss der Ophthalmologe verschiedene Differenzialdiagnosen mit eventuell anderen Therapieansätzen bedenken.

    
Die Behandlung besonders hartnäckiger oder häufig rezidivierender Fälle stellt eine interdisziplinäre Herausforderung dar.

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  • Rheumatoide Arthritis (RA) – Vergleich der Wirksamkeit von Biologika nach TNFi-Versagen

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    Nach TNFi-Versagen stehen für eine Eskalation der Therapie eine Reihe von Biologika (Abatacept, Golimumab, Rituximab und Tocilizumab) zur Verfügung.

    
Solange Head-to-Head-Studien fehlen, bietet die Methode der indirekten Metaanalyse eine Annäherung, um Effektivität und Nebenwirkungsraten vergleichen zu können.

    Eine rezente Metaanalyse1 zeigt für die 4 Biologika vergleichbare Erfolgsraten und zufrieden stellende Daten zur Sicherheit.

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  • ASAS-Kriterien und Diagnose der peripheren Spondyloarthritis
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    Um Symptome einer Spondyloarthritis, die nicht am Achsenskelett auftreten, klassifizieren zu können, wurden von der ASAS (Assessment of Spondylo Arthritis international Society) Klassifikationskriterien für die periphere Spondyloarthritis erarbeitet. Eine periphere Spondyloarthritis liegt dann vor, wenn neben einer bevorzugt an den unteren Extremitäten aufgetretenen Arthritis, einer Daktylitis oder einer Enthesitis mindestens ein weiteres – für eine Spondyloarthritis typisches Symptom – gefunden werden kann.

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  • Behandlung der Arthrose der großen Gelenke aus orthopädischer Sicht: Wenn Tabletten versagen…
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    Insgesamt wird in den Industriestaaten die Zahl der Patienten mit Arthrose auf 34 Millionen geschätzt, und in den nächsten Jahren ist eine Zunahme auf annähernd 40 Millionen Personen anzunehmen. Knorpelschäden betreffen somit den überwiegenden Teil der Bevölkerung im mittleren und höheren Alter. Die Auswirkungen auf das gesamte Gesundheitssystem sind enorm.

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  • Impfungen und Basistherapie: Was muss sein, was darf nicht sein?
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    Wegen des erhöhten Infektionsrisikos sind Impfungen für RheumapatientInnen sinnvoll und sogar noch nötiger als für „Gesunde“. Die während der Basistherapie zwangsläufig häufigen Patientenkontakte sollten daher auch zur Aktualisierung des Impfstatus genutzt werden. Der vorliegende Beitrag fasst die EULAR-Empfehlungen zur Impfung von Personen mit rheumatischen Erkrankungen zusammen und gibt einen Überblick über empfohlene Impfungen und mögliche Risiken.

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  • Prophylaxe des rheumatischen Fiebers: Aktuelle Richtlinien der AHA
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    Da die Erkrankung mittlerweile selten geworden ist, ist es oft schwierig, den Eltern die Gefährdung durch Infektionen mit Streptokokken der Gruppe A zu erklären. Dieser Artikel gibt eine Übersicht über die aktuellen Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der American Heart Association (AHA) zur Diagnose und Therapie der Erkrankung

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  • Hereditäre periodische Fiebersyndrome
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    Der vorliegende Beitrag gibt eine Übersicht über „periodische Fiebersyndrome“, eine Gruppe von seltenen hereditären Erkrankungen.

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  • Hereditäre Fiebersyndrome – differenzialdiagnostische Überlegungen
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    Fieber ist ein häufiges Symptom. Ursache sind meist, gerade im Kindesalter, banale Infekte. Kehrt das Fieber jedoch über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten ohne ersichtliche Ursache wieder, muss differenzialdiagnostisch auch an ein autoinflammatorisches Syndrom, respektive hereditäres Fiebersyndrom gedacht werden.

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  • Grundlagen der Pharmakoökonomie
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    Als Teilgebiet der Gesundheitsökonomie befasst sich die Pharmakoökonomie mit der Bewertung von medikamentösen Therapien. Konfrontiert mit ständig wachsenden Behandlungskosten im Gesundheitswesen durch neue Therapien und eine steigende Lebenserwartung werden – über die in klinischen Studien erhobene Effektivität medizinischer Interventionen hinaus – auch deren ökonomische Auswirkungen analysiert.

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  • Update Kristallarthropathien
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    Um Kristallarthropathien, allen voran die Gicht, ist es die letzten Jahre relativ ruhig geworden, obwohl es sich dabei um eine Erkrankung handelt, die aufgrund der geänderten Lebensweise einer zunehmenden Prävalenz unterworfen ist. Dieser Mangel an medizinischem Interesse an einer alten Erkrankung ist zur Zeit allerdings im Wandel, nicht zuletzt weil relativ rezent zum ersten Mal seit Jahrzehnten mit Febuxostat eine neue harnsäuresenkende Substanz zugelassen wurde.

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  • Sinn und Unsinn der ANA-Bestimmung
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    Die Bestimmung der antinukleären Antikörper (ANA) hat großen diagnostischen Wert bei entsprechender Indikation. Die Interpretation der Ergebnisse und das Festlegen des weiteren Procedere erfordern fundiertes Wissen. Ein „Screening“ von gesunden Personen hinsichtlich eines Krankheitsrisikos mittels ANA-Bestimmung wird gegenwärtig nicht empfohlen.

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  • Differenzialdiagnose des Knieschmerzes – Erste Schritte zur Abklärung
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    Erkrankungen des Kniegelenkes sind sehr häufig und äußern sich in den Anfangsstadien oft lediglich als mehr oder weniger ausgeprägte Schmerzen. Große Aufmerksamkeit ist ob der Vielgestaltigkeit der Knieerkrankungen der sorgfältigen Abklärung des Knieschmerzes zu widmen, die durch vier konsekutive Schritte – Anamnese, klinische Untersuchung, Labortests und Bildgebung – in der Diagnosefindung mündet.

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  • Tuberkulose-Screening -Was ist sinnvoll?
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    In den letzten Jahren erfolgte der Ausschluss einer latenten Tuberkulose (TB) vor einer eventuellen Biologika- Therapie in Österreich in erster Linie mittels eines klassischen Tuberkulin-Haut-Tests/PPD-Tests (purified protein derivative) und eines konventionellen Thoraxröntgens. Durch die nunmehr verfügbaren alternativen Testverfahren ändern sich Richtlinien und Empfehlungen – was ist nun sinnvoll?

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  • Bewilligung einer Biologikatherapie aus Sicht der WGKK -Wann und wann nicht?
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    Biologika sind eine neue Klasse von Medikamenten, die mit moderner Biotechnologie unter hohem technologischen Aufwand hergestellt werden. Sie greifen in das immunologische Geschehen im Körper ein, indem sie vor allem Entzündungsvorgänge blockieren. Biologika stellen heute schon einen beachtlichen Teil der zu verschreibenden Medikamente in der Rheumatherapie und haben damit das therapeutische Armentarium zur Behandlung vieler chronischer Erkrankungen deutlich erweitert.

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