Tödliche Kunstfehler und Fehler im System? − Überlegungen zu einem Anlassfall an der Herzchirurgie am LKH Graz

Im Zuge der Operation Im Jahre 2016 waren pa­rallel zwei Chirurgenteams im Einsatz gewesen. Ein Team entnahm das Spenderherz, allerdings war dieses, so wird vom Sachverständigen angeführt, nicht „vollständig“, es fehlten herznahe Gefäße. Schon vor „Kontrolle“ des Spenderherzens sei außerdem das Signal zur Entnahme des Herzens des Empfängers gegeben worden, womit „Zugzwang“ bestand. Es war demnach nicht mehr möglich, dem Empfänger sein eigenes Herz zu belassen, er erhielt das „stark beschädigte“ Spenderherz. Der Sachverständige spricht von einem chirurgisch-technischen Problem, er begründet das mit mangelnder Fachkenntnis, mangelnder Erfahrung, mangelnder Übung bzw. ungenügenden chirurgisch-technischen Fähigkeiten; und er spricht von einem gravierenden Organisationsverschulden mit „kommunikativem Versagen“. Tatsache ist jedenfalls, dass in den letzten Jahren in Graz kaum Herztransplantationen durchgeführt worden waren, laut Sachverständigem „so null bis zwei, womit es möglicherweise Mängel in strukturellen und organisatorischen Abläufen rund um das Transplantationsgeschehen an dieser Herzchirurgieabteilung gab“. Die Witwe und ihre Anwälte kündigten eine Sachverhaltsdarstellung wegen des Verdachtes grob fahrlässiger Tötung an. Es ist anzunehmen, dass in der Folge auch Schadenersatzforderungen erhoben werden.

Gegen wen können ganz generell Schadenersatzansprüche geltend gemacht werden? Grundlage für die Vornahme einer medizinischen Handlung ist der Abschluss eines Behandlungsvertrages. Dieser wird seitens des Patienten in der Regel mit einem niedergelassenen Arzt oder mit dem Rechtsträger einer Krankenanstalt schriftlich, mündlich oder durch schlüssiges Handeln abgeschlossen. Aufgrund des ärztlichen Behandlungsvertrages schuldet der Behandler dem Patienten eine fachgerechte, dem objektiven Standard des jeweiligen medizinischen Fachgebietes entsprechende Behandlung, grundsätzlich aber nicht einen bestimmten Erfolg.
Typischerweise kommt die Haftung für einen Schaden also nur dann in Betracht, wenn dieser schuldhaft (vorwerfbar) verursacht wurde. Die Rechtswidrigkeit kann sich ganz allgemein daraus ergeben, dass gegen eine Vertragspflicht (vertragliche Haftung) oder gegen ein Gesetz (deliktische Haftung) verstoßen wurde.
Der Arzt hat nach Maßgabe der ärztlichen Wissenschaft und Erfahrung sowie unter Einhaltung der bestehenden Vorschriften und nach fachspezifischen Qualitätsstandards zu behandeln; man spricht von einer Behandlung nach den Regeln der Kunst (Behandlung lege artis). Weicht der Arzt von diesen medizinischen Standards (grundlos) ab, dann spricht man von einem Behandlungsfehler (auch Kunstfehler genannt). Vom Begriff Behandlungsfehler sind (unterschiedliche) Bereiche der ärztlichen Tätigkeit erfasst, wie z. B. Organisationsfehler, oder Fehler während des medizinischen Eingriffs selbst.

Steht ein Behandlungsfehler im Raum, stellt sich konsekutiv die Frage, wer für den Schaden haftet, wenn etwas „schiefläuft“? Wer für den Schaden einzustehen hat, richtet sich danach, mit wem der Patient den Vertrag abgeschlossen hat. Handelt es sich um einen niedergelassenen Arzt, dann haftet dieser aus dem Vertrag. Hier muss der Arzt beweisen, dass ihn an der Vertragsverletzung kein Verschulden trifft (Beweislastumkehr).
Bei stationärem Spitalsaufenthalt wird zwischen Patienten und Krankenhausträger ein Behandlungsvertrag (Krankenhausaufnahmevertrag) geschlossen. Zwischen dem Patienten einerseits bzw. Ärzten und nicht-medizinischem Personal des Krankenhauses anderseits besteht kein eigener Vertrag; sie sind vielmehr vertraglich als Erfüllungshilfen zu sehen. Werden also vom medizinischen und nicht-medizinischen Personal Schäden verursacht, so kann der betroffene Patient das Krankenhaus auf Schadenersatz klagen. Bei Haftung des Krankenhausträgers muss dieser beweisen (Beweislastumkehr), dass ihn keine Schuld trifft, wobei er auch für das Verschulden jener Personen (§ 1313a ABGB) einstehen muss, derer er sich zur Vertragserfüllung bedient hat; also sowohl für den Arzt als auch für das sonstige im Krankenhaus beschäftigte Personal. In eingeschränkten Fällen kommt ein Regress bei den schuldhaft handelnden Personen in Frage.
Neben der Haftung des Krankenhausträgers aus dem Behandlungsvertrag kommt bei etwaigen Schadenersatzansprüchen zusätzlich auch eine sog. deliktische Haftung des Arztes in Frage, davon unabhängig auch noch ein Strafverfahren wegen fahrlässiger Körperverletzung gem. § 88 StGB bzw. fahrlässiger Tötung gem. § 80 StGB. Der Patient kann demnach stets den Arzt auch direkt auf Schadenersatz verklagen, aus mehreren Gründen geschieht dies aber selten:
Der große Unterschied zur vertraglichen Haftung des Krankenhauses ist, dass bei deliktischer Haftung die Beweislastumkehr nicht zur Anwendung kommt. Das bedeutet, dass in diesem Fall der Patient beweisen muss, dass der Arzt ein schuldhaftes Verhalten gesetzt hat. Bei vertraglicher Haftung muss hingegen der Rechtsträger des Krankenhauses beweisen, dass kein Behandlungsfehler vorliegt. In der Regel ist daher die Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen gegenüber dem Krankenhaus deutlich leichter als gegenüber dem jeweiligen Arzt.
Auch wenn Krankenhaus und Arzt haften, bekommt der Patient seinen Schaden natürlich nur einmal ersetzt (durch Krankenhaus, Arzt bzw. deren Versicherungen).
Zurzeit gelangen erfreulicherweise bei weitem nicht alle Vorwürfe ärztlichen Fehlverhaltens vor die Gerichte. Vielfach können Konflikte aus dem Patient-Behandler-Verhältnis zumeist außergerichtlich bereinigt werden. Die zwei Einrichtungen, welche die meisten Fälle der außergerichtlichen Streitbeilegung betreuen, sind die Patientenanwaltschaften und die Schlichtungsstellen der Landesärztekammern. Auch durch das Krankenhaus selbst kann viel unternommen werden, um langjährige Gerichtsverfahren zu vermeiden, wie das AKH Wien in den letzten zwei Jahrzehnten eindrucksvoll unter Beweis stellen konnte. Eine außergerichtliche Streitbeilegung erfordert Freiwilligkeit auf beiden Seiten. Durch die Befassung der Schlichtungsstellen tritt Hemmung des Ablaufes der Verjährung ein, so dass bei Nichteinigung der Patient seine zivilrechtlichen Ansprüche, welche grundsätzlich nach Ablauf von 3 Jahren ab Kenntnis von Schaden und Schädiger verjähren, weiterhin geltend machen kann.

Was ist im konkreten Fall Inhalt der Klage? In einem Schadenersatzprozess muss stets nachgewiesen werden, dass ein offenkundig eingetretener Schaden ursächlich durch ein rechtswidriges und auch schuldhaftes Verhalten einer oder mehrerer Personen eingetreten ist. Wie bereits oben erwähnt, muss bei einem im Rahmen einer Vertragserfüllung zugefügten Schaden seitens des Schädigers bewiesen werden, dass der Schaden auch bei größtmöglicher Sorgfalt eingetreten wäre, also unvermeidbar war.
Das österreichische Schadenersatzrecht lässt sowohl Naturalersatz als auch Geldersatz zu, im Rahmen von medizinischen Behandlungsfehlern kommt aber fast nur ein Geldersatz in Frage.
Ein Strafverfahren bringt dem Geschädigten meist nur eine solide Grundlage für ein Schadenersatzverfahren (insbesondere medizinische Gutachten). Eine Geldstrafe fließt dem Staat zu, der Geschädigte wird vom Strafrichter in der Regel auf den Zivilrechtsweg verwiesen, was wieder ein jahrelang dauerndes Verfahren zur Folge haben kann.
Der nachweislich schnellste Weg ist der Versuch einer außergerichtlichen Klärung durch einen unabhängigen Gutachter, der von der Haftpflichtversicherung des Verursachers im Einvernehmen mit dem Geschädigten bestellt wird. Weist dessen Gutachten ein Fehlverhalten nach, kann man den Schaden danach bemessen. Kommt der Gutachter zum Ergebnis, dass kein Fehlverhalten vorliegt, würde sich auch bei einem Gerichtsverfahren kaum etwas anderes ergeben.
Da der Behandlungsvertrag auf eine umfassende Leistungserbringung gerichtet ist, spielen auch organisationsrechtliche Fragen eine wichtige Rolle: So dürfen risikoreiche Eingriffe nur dann vorgenommen werden, wenn dafür sämtliche Rahmenbedingungen vorhanden sind, sowohl personell als auch technisch. Auf Seiten des Personals müssen nicht bloß die nötigen theoretischen Qualifikationen gegeben sein, es bedarf vielmehr auch der nötigen praktischen Übung (Häufigkeit) in Bezug auf einen Eingriff. Ein Abweichen von diesen Grundvoraussetzungen wird immer ein Organisationsverschulden auf Seiten des Vertragspartners sowie ein Einlassungsverschulden des Personals, das sich eine zu schwere Last auferlegt, darstellen.

AutorIn: SR Mag. Dr. Leopold-Michael Marzi
AutorIn: em. o. Univ.-Prof. Dr. Sepp Leodolter

Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Medizinische Universität Wien


GA 03|2019

Herausgeber: em. o. Univ.-Prof. Dr. Sepp Leodolter, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Wien
Publikationsdatum: 2019-06-13