Akut- und Langzeit-Kollateralschäden

Wie die COVID-Krise Mental Health beeinflusst

Nach repräsentativen Umfragen ist in Österreich während des Lockdowns die depressive Symptomatik um das 4–5-Fache gestiegen, auch Angst und Insomnie haben zu- und die psychische Lebensqualität signifikant abgenommen.

Forderungen für die zukünftige Versorgung im Bereich Mental Health aufgrund der Erfahrungen in der Pandemie: Ausbau der Plätze für Psychotherapie, weg von den beschränkten Kontingenten der Krankenkassen, Psychotherapie auf Krankenschein und Erstattung auch bei wiederholt notwendiger Psychotherapie.

Besonders wichtig: rasche Verfügbarkeit von Psychotherapie, um durch frühe Interventionen das Chronifizierungsrisiko zu senken.

Ebenfalls wünschenswert: Psychotherapie auf Distanz per Telefon oder internetbasiert als akzeptierter Teil des Versorgungskonzepts und Beforschung der Integration neuer Technologien zur Förderung von Mental Health.

Geht es darum, das Potenzial neuer Technologien im Einsatz bei psychischen bzw. psychiatrischen Erkrankungen abzuschätzen, so wurde die aktuelle Corona-Pandemie mit den staatlich verordneten Lockdowns und dem Gebot der räumlichen Distanzierung zu einem unvorhergesehenen, unfreiwilligen und riesigen Experimentierfeld in der Praxis. Eine derart bedrohliche globale Krisensituation kann schon halbwegs „gesunde“ Menschen an die Grenzen ihrer Anpassungsfähigkeit bringen, erst recht solche mit manifesten psychischen Erkrankungen, Vorerkrankungen oder ältere Patienten. Die Versorgung von psychischen Erkrankungen in der Pandemie-Situation wäre in vielen Bereichen ohne Behandlungssettings via Telefon oder internetbasiert undenkbar gewesen.
Univ.-Prof. Dr. Thomas Probst, Donau-Universität Krems, ist zweifach prädestiniert, um Auskunft zum Bedrohungspotenzial der Krise für die Public Health, aber auch zum Potenzial neuer Technologien zu deren Bewältigung zu geben. Er beschäftigt sich in einem Forschungsschwerpunkt mit der Entwicklung sowie Evaluation von IT-basierten Systemen, die im Rahmen des diagnostisch-therapeutischen Prozesses Anwendung finden könnten. In Kooperation mit dem ÖBVP (Österreichischer Berufsverband für Psychotherapie) begleitet er wissenschaftlich psychotherapeutische Hilfsmaßnahmen zur Versorgung im Bereich Mental Health in der Corona-Krise in Österreich und hat an einer repräsentativen Umfrage zu den Auswirkungen der Krise auf die psychische Gesundheit am Department für Psychotherapie und Biopsychosoziale Gesundheit der Donau-Universität Krems mitgearbeitet.

SPECTRUM PSYCHIATRIE: Es gibt international schon eine Reihe von Studien zu den Effekten der Pandemie auf Mental Health. Sie selbst haben an der Donau Universität in einer Online-Befragung die Auswirkungen des Lockdowns auf die psychische Gesundheit in Österreich und Großbritannien erhoben. Wie lautet Ihr Befund?

Univ.-Prof. Dr. Thomas Probst: Wir haben diese Umfragestudie1 als repräsentative Stichprobe durchgeführt und dabei etablierte Screeningfragebögen für die psychische Symptomatik eingesetzt. Wir konnten eine relativ hohe Belastung feststellen: Bei der depressiven Symptomatik wurde bei etwa 20 % der Cut-off-Wert für klinisch relevante Symptome überschritten. Das ist natürlich noch keine Depressionsdiagnose, weil die Fragebögen nur nach auffälligen Symptomen screenen, bei diesen 20 % wäre aber der Depressionsverdacht im klinischen Interview abzuklären.
Ob und zu welchem Anteil diese Werte als Anstieg aufgrund der Krise zu interpretieren sind, ist zwar mangels eines unmittelbaren Vergleichs zur Situation vorher nicht möglich, wir können jedoch die Ergebnisse zu den Daten des 2013–2015 europaweit und auch in Österreich durchgeführten European Health Interview Survey in Bezug setzen, in dem der gleiche Screeningfragebogen zur Depression verwendet wurde. Damals zeigten in Österreich nur 4 % hinsichtlich einer Depression erhöhte Werte. Auch bei der psychischen Lebensqualität haben wir gegenüber damals eine signifikante Abnahme festgestellt. Damit lässt sich als deutlichste Aussage ableiten, dass im Vergleich zu früheren Stichproben die depressive Symptomatik um das 4–5-Fache gestiegen ist und die psychische Lebensqualität signifikant abgenommen hat.
Wenn man sich nur auf die Querschnittserhebung zur Prävalenz von psychischen Symptomen während des Lockdowns beschränkt, dann sind neben der Depression auch noch Angst und Insomnie – im Vergleich zu Studien vor COVID außerhalb von Österreich in Europa – erhöht. Alles in allem lassen diese Befunde auf eine relevante psychische Belastung in Österreich schließen.

Sie haben diese Erhebung auch in Großbritannien durchgeführt, wo die Pandemie gemessen an den Erkrankungs- und Sterberaten deutlich bedrohlicher verlief. Welche Unterschiede lassen sich im Ländervergleich bei den Auswirkungen auf die psychische Gesundheit feststellen?

In der Auswertung der Rückmeldungen in Großbritannien hat fast die Hälfe der Probanden erhöhte Werte der depressiven Symptomatik angegeben. Das ließe im Vergleich zu Österreich auf eine noch höhere psychopathologische Betroffenheit schließen und würde mit dem dramatischeren Pandemieverlauf in England korrespondieren. Einschränkend muss man mit Blick auf den unterschiedlichen Länderkontext aber auch andere Einflussfaktoren in Betracht ziehen. Vermuten ließe sich etwa eine höhere Vulnerabilität für psychische Erkrankungen aufgrund der unsicheren wirtschaftlichen Aussichten durch den Brexit, aber auch das Umfeld eines unterschiedlichen Gesundheitssystems oder nationale Unterschiede in der allgemeinen Lebensqualität wären zu berücksichtigen.
Zusätzlich können Unterschiede in der Kommunikation durch Regierung und Medien zwischen den Ländern dazu beitragen, dass die psychische Belastung unter COVID unterschiedlich ist. COVID ist hinsichtlich des festgestellten Länderunterschieds sicherlich ein wichtiger Einflussfaktor, aber nicht der einzige. Zusätzlich haben wir in Großbritannien keine Daten aus methodisch vergleichbaren Erhebungen aus der Zeit vor COVID, mit denen sich das Ausmaß des Effekts der aktuellen Krise verorten ließe.

Gibt es Bevölkerungsgruppen, die psychisch besonders unter solchen speziellen externen Bedingungen wie dem Corona-Lockdown leiden, speziell das Alter ist ja per se ein COVID-Risikofaktor?

Ganz unabhängig von einem Lockdown als potenziellem Risikofaktor für psychische Probleme gibt es natürlich zusätzlich persönliche Risikofaktoren für eine höhere Vulnerabilität, etwa aufgrund eines genetischen Hintergrunds – natürlich nicht im Sinne einer Determinierung, aber einer statistisch erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit. Es gibt auch Gender-Unterschiede: Frauen sind anfälliger für psychische Erkrankungen als Männer. Besonders spannend – und unseren Erwartungen diametral entgegengesetzt – war in der Umfrage, dass speziell die jüngeren Erwachsenen erhöhte Werte im Depressions- und Angst-Screening hatten. Auch wiesen die Jüngsten vergleichsweise die schlechteste psychische Lebensqualität auf und die Älteren die beste. In der früheren Umfrage aus 2013–2015 ging es den Jüngeren in Österreich besser als den Älteren, das hat sich also in der aktuellen Situation genau umgekehrt. Wir haben bei den Älteren in allen Aspekten die geringste Belastung festgestellt, sei es bei Depressionen, Schlafproblemen, dem Stresslevel oder Wohlbefinden – nicht zuletzt deshalb überraschend, weil das Virus für die Älteren als Risikogruppe das weitaus höhere gesundheitliche Bedrohungspotenzial hat.
Ein mögliche Erklärung wäre, dass die Jüngeren von den Lockdown-Maßnahmen härter in den Auswirkungen auf die unmittelbare Lebensgestaltung betroffen sind als die Älteren oder die Jüngeren die Maßnahmen vielleicht auch anders umsetzen als die Älteren. Das lässt sich jedoch nur vermuten, weil wir mit unserem Survey dazu keine Aussagen machen können.

Der Lockdown bzw. die Pandemie bergen auch nachhaltiges Traumatisierungspotenzial durch Arbeitslosigkeit oder Ungewissheit hinsichtlich der weiteren Entwicklung. Welche Langzeit-Kollateralschäden im Bereich der Mental Health sind zu befürchten?

Es besteht sicher die Gefahr, dass vermehrt psychische Erkrankungen auftreten. Im Ausmaß hängt das sehr davon ab, wie die Personen, die aktuell eine stärkere Belastung erleben, damit umgehen bzw. ob sie eine adäquate und rasche Behandlung bekommen, wieder eine Rückkehr zum normalen Alltag möglich wird oder es zu einer zweiten Epidemiewelle kommt. Natürlich können psychische Erkrankungen auch ohne Behandlung einer Spontanremission unterliegen. Man weiß jedoch, dass Symptome wesentlich schwerer zu therapieren sind, wenn sie einmal chronifiziert sind. Deshalb sollten Personen, bei denen depressive oder andere psychische Symptome über einen längeren Zeitraum – etwa 2 Wochen – persistieren, eine Behandlung suchen und nicht etwa Monate warten. Zur Vermeidung von Langzeitkollateralschäden für die Mental Health ist deshalb eine rasch verfügbare psychotherapeutische Versorgung essenziell.Eine Chronifizierung von psychischen Erkrankungen hat zudem aufgrund längerer oder vermehrter Krankenstandstage langfristig auch negative wirtschaftliche Folgen für die Betroffenen und die Gesellschaft.

Waren die Maßnahmen bzw. Hilfsangebote ausreichend, die in Österreich von Seiten der Gesundheitspolitik und von den professionell mit der Versorgung von psychischen Erkrankungen Befassten gesetzt wurden?

Es war sicherlich sinnvoll und wichtig, schnell Krisendienste wie exemplarisch durch den PSD in Wien anzubieten, viele Bundesländer wie etwa Oberösterreich oder das Burgenland haben im Bereich der Psychotherapien schnell reagiert und 5 Sitzungen Psychotherapie zur Krisenintervention gratis – über das Internet bzw. telefonisch – angeboten. Weiters wurden verschiedene Helplines zur Unterstützung in dieser Ausnahmesituation – Telefonseelsorge etc. – eingerichtet.Eine valide Bewertung der Wirksamkeit von Maßnahmen kann man jedoch nur treffen, wenn man dazu wissenschaftliche Begleitstudien durchführt. Wir haben an der Donau-Universität ein Kooperationsprojekt mit dem ÖBVP (Österreichischer Berufsverband für Psychotherapie), in dem wir die Psychotherapie-Sitzungen zur Krisenintervention wissenschaftlich mitbegleiten – zumindest in Oberösterreich, Tirol und im Burgenland. Das ist nicht nur notwendig, um zu evaluieren, ob die Anzahl an Interventionen ausreicht, sondern auch um zu differenzieren, welche Personen besser profitieren und welche andere Angebote brauchen würden. Auch in einer aktuellen Veröffentlichung der UN2 wird darauf hingewiesen, dass aufgrund der Pandemie nicht nur eine Ausweitung der Angebote an Psychotherapien notwendig sein wird – erfreulich in diesem Zusammenhang ist die Ankündigung von Gesundheitsminister Anschober3, das Angebot an Psychotherapie in Österreich auszubauen –, sondern auch besonders die wissenschaftliche Begleitevaluation dazu.

Die Krankenkassen haben sich in dieser speziellen Situation erstmals bereit erklärt, Therapie über das Telefon bzw. das Internet mitzuzahlen.

Das war ein äußerst begrüßenswertes Angebot und hat dazu beigetragen, dass die Therapeuten mit ihren Patienten rasch von persönlicher Präsenz auf Remote-Psychotherapie umstellen konnten. In der Internet-Richtlinie für PsychotherapeutInnen des Bundesministeriums steht jedoch nach wie vor, dass Psychotherapie nicht über das Internet stattfinden soll. Hier könnte man aus aktuellem Anlass einen Nachdenkprozess anregen, diese spezifisch für Österreich geltende Richtlinie – selbstverständlich unter Berücksichtigung von Datenschutz- und Sicherheitsaspekten – anzupassen. In anderen Ländern existiert ein deutlich offenerer Umgang, und internetbasierte Psychotherapie ist schon Teil des Versorgungskonzepts.

Vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Krankheitsbilder, bei denen das psychotherapeutische Setting einen großen Einfluss auf die Behandlungseffektivität haben dürfte: Wie beurteilen Sie die Effektivität einer Therapie auf Distanz?

Die Wissenschaft sagt uns, dass derartige Angebote ähnlich effektiv sein können wie Psychotherapie in persönlichem Kontakt. Die meisten Studien liegen zu Depression und Angst vor. Aus diesen gibt es klare Hinweise auf vergleichbare Effekte bzw. Outcomes und auch auf ähnlich gutes therapeutisches Beziehungserleben. Es gibt aber sicher Patientengruppen, bei denen die Therapie im Face-to-Face-Kontakt am besten wirkt. Man braucht mehr Forschung, um Subgruppen zu identifizieren, die von einer Teletherapie eher profitieren, etwa Patienten, die aus Angst vor Stigmatisierung nicht in eine Praxis gehen wollen.

Sie haben in einer heuer erst veröffentlichten Studie die Effekte eines internetbasierten psychotherapeutischen Selbsthilfeprogramms bei depressiven Erkrankungen untersucht, mit welchem Ergebnis?

Wir haben an der Donau Universität in Kooperation mit mehreren Universitäten aus Deutschland und der Schweiz schon vor der Corona-Krise eine wissenschaftliche Untersuchung des internetbasierten Depressions-Programms Deprexis veröffentlicht,4 ein Selbsthilfe-Tool – also nicht zur Kommunikation zwischen Therapeuten und Patienten gedacht –, bei dem sich die Patienten im Internet wöchentlich bestimmte auf Basis evidenzbasierter Methoden verfasste Behandlungsmodule durchlesen. Es gibt andere Selbsthilfe-Tools wie etwa GetOn, das wie Deprexis kostenpflichtig ist, und Moodgym (aktuell kostenfrei), zu denen es ebenfalls randomisiert-kontrollierte Studien zur Wirksamkeit gibt. Diese drei Programme wurden auch kürzlich von der Stiftung Warentest als wissenschaftlich erprobt und technisch sicher qualifiziert. Im Rahmen einer internationalen randomisierten Studie, deren Daten wir auswerten durften, konnte eine Patientengruppe mit ca. 500 Personen mit depressiven Symptomen Deprexis drei Monate lang nutzen und zusätzlich auch eine Routinebehandlung (Psychotherapeuten, Psychiater, Klinik) in Anspruch nehmen, in der entsprechenden Vergleichsgruppe stand nur Routinebehandlung zur Verfügung. In einer ersten Auswertung der Studie, die von der Universität Lübeck und Herrn Dr. Philipp Klein geleitet wird, war die Therapie in Kombination mit Deprexis insgesamt effektiver.5 In unserer Auswertung, die als Fragestellung der personalisierten Medizin untersuchte, welche Patienten mit welchen Personenmerkmalen am meisten profitieren, war die soziale Angst das Personenmerkmal mit der stärksten Bedeutung für die Wirksamkeit von Deprexis vs. nur Routineversorgung: Personen mit sozialer Angst hatten in der Vergleichsgruppe mit alleiniger Routineversorgung einen schlechteren Verlauf der depressiven Symptome als Personen mit sozialer Angst in der Deprexis-Gruppe. Die Inanspruchnahme von Deprexis hat also diesem negativen Prognosefaktor entgegengewirkt. In der Schlussfolgerung könnten Personen mit Depression, die zusätzlich soziale Angst erleben, von der Integration dieses internetbasierten Selbsthilfe-Tools in die Routinebehandlung besonders profitieren.

Welche Konsequenzen würden Sie sich aufgrund der Erfahrungen in dieser extremen Krisensituation für die zukünftige Versorgung von psychischen Erkrankungen in Österreich wünschen?

Ich schließe mich hier den Forderungen des ÖBVP6 mit Präsident Dr. Peter Stippl an: Ausbau der Plätze für Psychotherapie, weg von den beschränkten Kontingenten der Krankenkassen und Psychotherapie auf Krankenschein – ich halte es auch für notwendig, dass Psychotherapie vollfinanziert erstattet wird. Völlig praxisfremd ist, dass man Psychotherapie nicht mehrmals erstattet in Anspruch nehmen kann – es gibt nun einmal Störungen, die in Rezidiven verlaufen und die in Krisensituationen wieder akut werden können.
Besonders wichtig ist in meinen Augen die rasche Verfügbarkeit von Psychotherapie für jene, die sie brauchen: also ein schnell verfügbares kurzfristiges Angebot, an das man dann bei Bedarf eine langfristigere und tiefer greifende Strategie planen und anschließen könnte. Auch die Forschung unterstützt, dass frühe Interventionen das Chronifizierungsrisiko senken können. Es hängt aber auch von der Therapiemethode und der Art der Störung ab, wie lange eine Psychotherapie dauern muss, bis sie wirkt – bei Persönlichkeitsstörungen z. B. wird man sicher mehr Behandlungen brauchen als bei einer akut auftretenden Angst- oder depressiven Symptomatik. Eine aktuelle Forschungsarbeit zur Fragestellung der Anzahl der Psychotherapie-Sitzungen zeigt deutliche Unterschiede in der psychotherapeutischen Routineversorgung zwischen Ländern, wobei Österreich aufgrund mangelnder Studien nicht eingeschlossen wurde.7
Wenn eine Therapie in direktem persönlichem Kontakt nicht durchführbar ist, sollten sich die Patienten bzw. Therapeuten auch auf ein sicheres internetbasiertes oder telefonisches Setting einlassen – eine Akzeptanzerhöhung hinsichtlich der digitalen Medien als Therapiewerkzeug wäre auch in der Allgemeinbevölkerung wünschenswert. Zentral ist auch, eine unabhängige flächendeckende standardisierte wissenschaftliche Begleitung von finanzierter Psychotherapie im Sinne der Qualitätssicherung einzuführen, da für etliche Psychotherapiemethoden nur wenige wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweise vorliegen und es große Datenmenge benötigt, um Aussagen zu treffen, wer wann von welcher Psychotherapiemethode und welcher Psychotherapielänge am meisten profitiert.

1 Pieh C., Budimir S., Probst T.: Mental Health during COVID-19 Lockdown: A Comparison of Austria and the UK (May 4, 2020). Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=3592372 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3592372
2 Executive Summary: United Nations Policy Brief: COVID-19 And The Need for Action on Mental Health. United Nations, 13. 5. 2020
3 https://www.ots.at/presseaussendung/OTS_20200514_OTS0107/psychotherapeutinnen-an-bm-anschober-psychotherapieplaetze-jetzt-ausbauen
4 Probst T., Berger T., Meyer B., Späth C., Schröder J., Hohagen F., Moritz S., Klein J.P.: Social phobia moderates the outcome in the EVIDENT study: A randomized controlled trial on an Internet-based psychological intervention for mild to moderate depressive symptoms. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2020; 88 (1): 82–89
5 Klein J.P. et al.: Effects of a Psychological Internet Intervention in the Treatment of Mild to Moderate Depressive Symptoms: Results of the EVIDENT Study, a Randomized Controlled Trial. Psychother Psychosom 2016; 85 (4): 218–28
6 https://www.ots.at/presseaussendung/OTS_20200514_OTS0107/psychotherapeutinnen-an-bm-anschober-psychotherapieplaetze-jetzt-ausbauen
7 Flückiger C. et al.: Is There an Evidence-Based Number of Sessions in Outpatient Psychotherapy? – A Comparison of Naturalistic Conditions across Countries. Psychother Psychosom 2020; DOI: 10.1159/000507793; published online