Diagnostik und Therapie der allergischen Rhinitis

Mindestens 20 % der österreichischen Bevölkerung leiden an einer Allergie – Erkrankungen dieses Formenkreises zählen somit zu den häufigsten überhaupt. Die am weitesten verbreitete Form ist die allergische Rhinitis, die sich durch eine behinderte Nasenatmung, vermehrte Nasensekretion, wiederholte Niesanfälle sowie den sogenannten „postnasal drip“ äußert – eine gesteigerte Sekretbildung, die an der Rückseite des Gaumensegels wahrgenommen wird.^1, 2
Diese Beschwerden treten bei Pollenallergien vor allem saisonal auf und verschärfen sich bei sonnigem Wetter. Informationen zur aktuellen und prognostizierten Pollenbelastung erhalten Betroffene über verschiedene Pollenwarndienste.³ Die wichtigsten Allergene, die für die allergische Rhinitis in Österreich eine Rolle spielen, sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Pollenallergiker:innen, die lediglich gegen eine bestimmte Pollenart sensibilisiert sind, leiden in der Regel nur über wenige Wochen hinweg unter Beschwerden. Bei Polyallergiker:innen hingegen, die auf mehrere Pollenarten gleichzeitig reagieren, sowie bei Personen mit Allergien gegen Hausstaubmilben, Tierhaare (z. B. von Katzen, Hunden oder Nagetieren) oder Schimmelpilze kann eine chronische Verlaufsform bestehen. Bei diesen Patient:innen steht häufig eine dauerhaft behinderte Nasenatmung im Vordergrund, wenngleich auch Niesanfälle und eine vermehrte Nasensekretion weiterhin eine Rolle spielen können.
Zahlreiche Studien belegen, dass es sich bei der allergischen Rhinitis keineswegs nur um eine „milde Befindlichkeitsstörung“ handelt. Betroffene erleben oftmals erhebliche Einschränkungen ihrer Lebensqualität: Schlafstörungen, verminderte Leistungsfähigkeit im Berufsalltag, Einschränkungen bei Freizeitaktivitäten und sportlicher Betätigung sowie bei Schulkindern ein nachweislich schlechterer Schulerfolg. Letzteres wurde beispielsweise in einer Studie an 1.970 Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Alter von 13 bis 29 Jahren gezeigt.⁴
Ein weiteres ernstzunehmendes Problem der allergischen Rhinitis ist die potenzielle Krankheitsprogression: Etwa ein Drittel der betroffenen Kinder entwickelt im weiteren Verlauf ein Asthma bronchiale.⁵

Tab. 1: Eigenschaften der Allergene und Allergenquellen, die am häufigsten eine allergische Rhinitis verursachen

Allergiediagnostik bei allergischer Rhinitis

Im Durchschnitt vergehen mehrere Jahre, bis bei neu auftretenden Allergien eine korrekte Diagnose gestellt wird. Deshalb ist es entscheidend, bei entsprechender Symptomatik stets auch eine Allergie als mögliche Differenzialdiagnose in Betracht zu ziehen.
Eine zentrale Rolle in der Diagnostik spielt die sorgfältig durchgeführte Anamnese, die in der Regel durch eine Hauttestdiagnostik und/oder die Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper ergänzt wird. Eine frühzeitige und zutreffende Diagnose ist nicht nur für die Linderung akuter Symptome von Bedeutung, sondern auch, um durch rechtzeitige therapeutische Maßnahmen das Fortschreiten zu weiteren Erkrankungen zu verhindern.

Anamnese: Im Rahmen der Allergieanamnese sollten Art und Charakter der Beschwerden, mögliche Zusammenhänge mit Allergenexposition, zeitliches Auftreten (tages- und jahreszeitliche Schwankungen), berufliche Belastungen sowie familiäre Vorbelastungen erfasst werden. Eine präzise erhobene Anamnese liefert häufig bereits deutliche Hinweise auf die relevanten Auslöser. Wichtig zu beachten ist, dass eine Allergie nur dann als gesichert gelten kann, wenn passende Symptome in Kombination mit einer entsprechenden Anamnese vorliegen. Isolierte positive Testergebnisse – sei es im Hauttest oder bei der IgE-Bestimmung – ohne klinische Symptomatik werden lediglich als Sensibilisierung und nicht als manifeste Allergie gewertet.

Hauttest: Der Skin-Prick-Test liefert rasch und kosteneffizient Hinweise auf Auslöser allergischer Reaktionen. Er ermöglicht eine unmittelbare, gezielte Beratung und Therapieplanung. Der Test ist in nahezu allen Altersgruppen, einschließlich Kleinkindern, einsetzbar. Wichtig ist, dass Antihistaminika und bestimmte Antidepressiva vor Testdurchführung abgesetzt werden müssen, da sie die Testergebnisse verfälschen können.⁶

Immunglobulin E: Die Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper im Blut dient meist der diagnostischen Absicherung. Besonders bei unklaren oder grenzwertigen Hauttestergebnissen kann die IgE-Messung wertvolle Zusatzinformationen liefern. Zudem erlaubt diese Methode die Analyse einer breiten Palette an Allergenen, da IgE-Antikörper sowohl gegen Extrakte als auch gegen definierte, meist rekombinante Einzelmoleküle (Komponentendiagnostik) bestimmt werden können. Im Kontext der allergischen Rhinitis ist die Komponentendiagnostik insbesondere für die Entscheidung zur Durchführung einer spezifischen Immuntherapie von Bedeutung. Allergenchips ermöglichen die simultane Analyse der IgE-Reaktivität gegen eine Vielzahl von molekularen Allergenkomponenten und können deshalb bei komplexen Fragestellungen hilfreich sein, wie sie etwa im Zuge der Diagnostik von Nahrungsmittel- und Insektengiftallergien vorkommen. Zu beachten ist allerdings, dass die Interpretation von Allergenchipanalysen häufig anspruchsvoll ist und eine umfassende allergologische Ausbildung voraussetzt. Eine Übersicht über die in Österreich bei der allergischen Rhinitis relevantesten Allergene findet sich in Tabelle 1.

Provokationstests: In Einzelfällen lassen sich die Ursachen der Nasensymptomatik trotz ausführlicher Anamnese, Hauttestung und IgE-Messung nicht eindeutig klären. In solchen Situationen kann eine nasale oder konjunktivale Provokationstestung sinnvoll sein. Diese Tests werden direkt am betroffenen Effektororgan durchgeführt und bilden die tatsächliche klinische Symptomatik besonders gut ab. Aufgrund ihres aufwendigen Charakters und der Tatsache, dass die genannten Standarduntersuchungen in den meisten Fällen bereits zur Diagnosestellung ausreichen, werden Provokationstests in Österreich jedoch nur selten angewendet.

Differenzialdiagnosen der allergischen Rhinitis

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der allergischen Rhinitis sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Der sogenannte „einfache Schnupfen“ – eine virale Entzündung der Nasenschleimhaut – ist die häufigste Erkrankung des Menschen. In etwa 50 % der Fälle sind Rhinoviren die Auslöser dieser viralen Rhinitis. Aufgrund der ähnlichen Symptomatik werden erste Anzeichen einer allergischen Rhinitis von Betroffenen häufig fälschlich als banaler Virusinfekt interpretiert.
Obwohl für einzelne, besonders relevante Erreger respiratorischer Infektionen – wie SARS-CoV-2, RSV oder Influenza – bereits Schnelltests zur Verfügung stehen, existieren aufgrund der Vielzahl möglicher Auslöser derzeit noch keine praxisgerechten Verfahren zur zeitnahen Identifikation aller Erreger einer viralen Rhinitis. Zudem steht bislang keine spezifische Therapie zur Verfügung. Da die Erkrankung in der Regel selbstlimitierend und von kurzer Dauer ist, stellt sich die Frage nach einer gezielten Allergiediagnostik meist erst bei länger andauernden Beschwerden oder bei Symptomen mit eindeutig saisonalem Muster.

Tab. 2: Differenzialdiagnosen der allergischen Rhinitis

Pädiatrische Patient:innen: Eine der häufigsten Ursachen für behinderte Nasenatmung, Schnarchen und vermehrte Nasensekretion im Kindesalter sind vergrößerte adenoide Vegetationen (Rachenmandeln), insbesondere bei Kindern im Alter zwischen 2 und 6 Jahren. Betroffene Kinder atmen häufig durch den Mund, was langfristig die Entwicklung von Kiefer und Gebiss beeinträchtigen kann. Ein zusätzliches Problem stellen chronische oder rezidivierende Mittelohrergüsse (Seromukotympana) dar, die im ausgeprägten Fall zu Sprachentwicklungsverzögerungen führen können. Studien belegen, dass die Behandlung mit nasalen Steroiden, die bereits im Kindesalter eingesetzt werden können, sowohl zu einer Linderung der Symptome als auch zu einer Reduktion des Adenoidgewebes führen kann. Das Vorhandensein von IgE-Antikörpern gegen respiratorische Allergene hat dabei Einfluss sowohl auf die Ausprägung der durch Adenoide verursachten Beschwerden als auch auf das Ansprechen auf die Therapie mit nasalen Steroiden. Bestehen die Beschwerden jedoch dauerhaft, sind therapieresistent oder liegen zusätzlich Schlaf- bzw. Hörstörungen vor, ist die operative Entfernung der Adenoide – gegebenenfalls kombiniert mit einer Paukendrainage – angezeigt.
Anatomische Ursachen wie eine Septumdeviation oder hypertrophe Nasenmuscheln lassen sich in der Regel gut von einer Allergie unterscheiden. Diese Veränderungen führen meist zu einseitigen Beschwerden, die über längere Zeit konstant bestehen bleiben. Bei entsprechendem Leidensdruck ist eine operative Korrektur durch Septumplastik und/oder Muschelplastik eine sinnvolle Therapiestrategie.

Im Erwachsenenalter: Bei Erwachsenen ist eine chronische Sinusitis eine häufige Ursache für eine anhaltende Nasenatmungsbehinderung. Typische weitere Symptome sind Gesichtsschmerzen, Riechstörung und nasale Sekretion. Bei dieser Erkrankung führt eine chronische Schleimhautentzündung zur Gewebehypertrophie und zu gestörtem Sekretabfluss – was wiederum die Entzündung aufrechterhält. Häufig beginnt dieser Prozess durch eine angeborene Enge der natürlichen Nebenhöhlenöffnungen, die zu einer schlechten Belüftung führt.⁷
Eine Untergruppe dieser Erkrankung stellt die chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP, „chronic rhinosinusitis with nasal polyps“) dar. Bei diesen Patient:innen liegt meist ein Th2-gewichteter Entzündungstyp vor, der durch eosinophile Granulozyten und gesteigerte Gewebe-IgE-Produktion gekennzeichnet ist. Bei einem Teil der Patient:innen ist diese Erkrankung mit Asthma sowie Intoleranz gegenüber Acetylsalicylsäure und anderen nichtsteroidalen Antirheumatika vergesellschaftet. Bei Einnahme dieser Medikamente verschlechtern sich die nasalen Beschwerden teils drastisch, häufig treten auch schwere Asthmaanfälle auf.⁷
Für die Diagnostik ist neben der anterioren Rhinoskopie und endoskopischen Untersuchung meist auch eine Computertomografie der Nasennebenhöhlen erforderlich. Die typische Behandlung besteht aus topischen Kortikosteroiden und Spülungen mit Kochsalzlösungen, ergänzt mit kurzfristiger Gabe von systemischen Kortikosteroiden. Bei ausbleibender Symptomkontrolle wird eine chirurgische Behandlung in Form einer endoskopischen Sinusoperation (FESS, „functional endoscopic sinus surgery“) durchgeführt.
In den vergangenen Jahren wurden bei der Behandlung der chronischen Rhinosinusitis mit Nasenpolypen bedeutende therapeutische Fortschritte erzielt – insbesondere durch die Einführung mehrerer monoklonaler Antikörper, die gezielt Mediatoren im Entzündungsweg der Th2-Inflammation blockieren. Aufgrund der hohen Kosten kommt diese Therapie derzeit in der Regel nur bei rezidivierender Polyposis nach vorangegangener FESS-Operation sowie bei Patient:innen mit relevanten Komorbiditäten, etwa schwerem Asthma, zum Einsatz. Der Einsatz monoklonaler Antikörper stellt auch insofern einen Fortschritt dar, als damit nebenwirkungsreiche Behandlungsansätze wie die ASS-Desensibilisierung durch regelmäßige Gabe niedriger Aspirindosen oder wiederholte FESS-Eingriffe vermieden werden können.
Als weitere Differenzialdiagnose, insbesondere bei älteren Patient:innen, kann auch eine vasomotorische Rhinitis die Ursache für Beschwerden sein, die sich v. a. in einer unangenehm verstärkten Nasensekretion äußern. Auslöser sind in diesem Fall nicht Allergene, sondern unspezifische Reize wie Temperaturveränderungen. Die vasomotorische Rhinitis ist eine Ausschlussdiagnose – zur Abgrenzung gegenüber allergischen Ursachen kann daher ein Allergietest notwendig sein.

Allergische Rhinitis und Asthma bronchiale

Zwischen der allergischen Rhinitis und asthmatischen Beschwerden der unteren Atemwege besteht ein enger Zusammenhang. Patient:innen mit allergischer Rhinitis entwickeln deutlich häufiger asthmatische Symptome als Personen ohne entsprechende Vorbelastung. Die allergische Rhinitis gilt deshalb als wesentlicher Risikofaktor für die spätere Entwicklung eines allergischen Asthmas.⁵
Die anatomische Nähe der oberen und unteren Atemwege, die strukturelle Ähnlichkeit des Epithels in Nase und Lunge – jeweils ausgestattet mit Zilien und schleimproduzierenden Zellen – sowie das Vorhandensein vergleichbarer Entzündungszellen tragen dazu bei, dass eine allergische Entzündung der Nase häufig mit subklinischen oder später auch klinisch manifesten Entzündungsprozessen in der Lunge einhergeht. Die Ausbreitung der allergischen Beschwerden von den oberen auf die unteren Atemwege wurde in den letzten Jahrzehnten als „Etagenwechsel“ bezeichnet. Zunehmend wird in der internationalen Literatur hier aber von 2 unterschiedlichen Phänotypen gesprochen, nämlich der isolierten Rhinitis einerseits und der Rhinitis mit Asthma andererseits, die im Detail unterschiedliche Entzündungsmuster aufweisen.⁸
Schon die konsequente Behandlung der Rhinitis mit topischen Kortikosteroiden kann bronchiale Symptome deutlich lindern. Besonders wirksam zur Prävention einer Manifestation von Asthma bei Patient:innen mit allergischer Rhinitis ist die frühzeitige Durchführung einer spezifischen Immuntherapie.

Therapie der allergischen Rhinitis

DieARIA-Leitlinien⁹ klassifizieren die allergische Rhinitis anhand der Symptomdauer als intermittierend oder persistierend. Eine persistierende Rhinitis liegt vor, wenn die Beschwerden an mehr als 4 Tagen pro Woche und über einen Zeitraum von mehr als 4 Wochen pro Jahr auftreten. Der Schweregrad der Erkrankung wird in leicht oder mäßig bis schwer eingeteilt. Entscheidende Kriterien für diese Bewertung sind unter anderem Einschränkungen im beruflichen oder sozialen Alltag sowie die Beeinträchtigung des Nachtschlafes.
Die medikamentöse Therapie der allergischen Rhinitis folgt einem stufenweisen Vorgehen. Die verfügbaren Medikamente sind in Tabelle 3 dargestellt. Grundlage jeder Behandlungsstrategie ist die Vermeidung relevanter Allergene, auch wenn dies – mit Ausnahme der Tierhaarallergie – in der Praxis häufig nur eingeschränkt umsetzbar ist.
Die verfügbaren Medikamentenklassen haben sich seit 2008 nicht wesentlich geändert, aber in den aktualisierten medikamentösen Therapieempfehlungen¹⁰ ist eine Entwicklung hin zur bevorzugten Empfehlung topischer Therapien zu vermerken. Im Vordergrund der ersten Therapiestufe stehen somit je nach Schweregrad der Rhinitis topische (oder bei Patientenpräferenz dafür nichtsedierende orale) Antihistaminika sowie topische Kortikosteroide, gegebenenfalls auch topische Kombinationspräparate beider Medikamentenklassen. Zusätzlich können vor allem bei Pollenallergien mit kurzer Blühperiode abschwellende Nasentropfen hilfreich sein.

Tab. 3: Präparate für die symptomatische Therapie der allergischen Rhinitis

Spezifische Immuntherapie: Die einzige therapeutische Maßnahme, die das Fortschreiten einer allergischen Erkrankung beeinflussen und die Entwicklung von Asthma bei Patient:innen mit allergischer Rhinitis nachweislich verhindern kann, ist die spezifische Immuntherapie (SIT). Klassischerweise erfolgt diese Behandlung durch subkutane Injektionen des auslösenden Allergens in zunächst ansteigender, später über einen Zeitraum von 2 bis 3 Jahren monatlich gleichbleibender Dosierung. Inzwischen sind auch modifizierte Therapieschemata etabliert, etwa präsaisonale Konzepte, bei denen Patient:innen in den Monaten vor Beginn der Allergenexposition eine begrenzte Anzahl subkutaner Injektionen erhalten, oder sublinguale Präparate, die über einen längeren Zeitraum hinweg täglich angewendet werden.
Eine Indikation zur spezifischen Immuntherapie besteht bei mittelgradiger bis schwerer allergischer Rhinitis, also bei mittlerem bis hohem Leidensdruck, insbesondere wenn die symptomatische Behandlung keine ausreichende Linderung erzielt, und sogar bei leichterer Symptomatik, wenn das Behandlungsziel der Krankheitsmodifikation besteht. Voraussetzung für den Therapiebeginn ist neben einer aussagekräftigen Anamnese ein positiver Skin-Prick-Test sowie nachgewiesene spezifische IgE-Antikörper gegen das relevante Allergen.¹¹
Bei Kindern mit erhöhtem Risiko für allergische Erkrankungen – etwa bei positiver Familienanamnese für Allergien oder bestehender atopischer Dermatitis – gilt aus präventiver Sicht ein früher Beginn einer SIT als besonders sinnvoll. Bereits in der wegweisenden, offen durchgeführten PAT-Studie (Preventive Allergy Treatment) konnte gezeigt werden, dass Kinder mit allergischer Rhinokonjunktivitis und mildem Asthma bronchiale, die über 3 Jahre eine subkutane SIT erhielten, langfristig signifikant seltener an manifestem Asthma bronchiale litten als Kinder in der Kontrollgruppe.¹² Diese Ergebnisse lieferten erstmals belastbare Hinweise auf das präventive Potenzial einer frühzeitig eingeleiteten SIT hinsichtlich der Asthmaentwicklung. Die Ergebnisse dieser klassischen Studie konnten zwar in einer doppelblind und placebokontrolliert durchgeführten Follow-up-Studie nicht in allen Endpunkten mit Signifikanz reproduziert werden, jedoch zeigten sich weiterhin signifikante Verbesserungen von Asthmasymptomen und spezifischem Medikamentenverbrauch durch die AIT.¹³ Zusammenfassend ist ein früher Therapiebeginn bei Risikokindern somit weiterhin empfohlen.¹⁴