Urolithiasis

Autor: Dr. Mehmet Özsoy

Shah T.T. et al., Medically expulsive therapy (MET) has no benefit in improving spontaneous stone passage (SSP) in patients presenting with acute ureteric colic: Results from the MIMIC study – Abstract #637

Der Nutzen von α-Blockern zur Therapie von distalen Harnleiterkonkrementen wird schon seit langem hinterfragt. In diese retrospektiven, multizentrischen Kohortenstudie (71 Zentren aus GB und Australien) wurden Daten von 4.181 Patienten mit akuter Nierenkolik ausgewertet. Es sollte erhoben werden, ob eine medikamentöse Expulsionstherapie (MET) die Raten eines spontanen Steinabgangs (SSA) verbessert.

Studie: Von insgesamt 4.181 Patienten hatten 2.516 Patienten einen SSA, davon wurden 2.186 Patienten aufgrund eines symptomatischen Ureterkonkrements (mediane Steindurchmesser 4mm [IQR3-5] konservativ therapiert: 44% erhielten eine MET in Form des α-Blockers Tamsulosin, 56% erhielten keine MET.

Das Ergebnis: Die SSA in der Tamsulosin-Gruppe betrugt 78% versus 72% in der Kontrollgruppe. In der univariaten Analyse war eine MET-Therapie mit höheren SSA assoziiert. Diese Assoziation konnte in der multivariaten Analyse allerdings nicht bestätigt werden.

Anmerkung: Die Diskussion um die MET ist keine neue, allerdings, in der Studie von Robert Pickard, publiziert in The Lancet 2015, wurde erstmals in einer hochqualitativen Studie kein Benefit für eine MET gezeigt. 2018 erfolgte eine neue Publikation in European Urology (Ye Z et al., Eur Urol 2018; 73: 385–391). In dieser multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie wurde ein Benefit von Tamsulosin bestätigt, insbesondere in der Gruppe mit einem Steindurchmesser von ≥5mm. Aufgrund dieser neuen Daten wurden die EAU-Guidelines geändert, Alpha-Blocker (Tamsulosin) sollten somit ausgewählten Patienten (distaler Harnleiterkonkrement-Durchmesser ≥5mm) angeboten werden.

FAZIT: Die mediane Steingröße in der oben genannten Studie war 4mm, deswegen sollten die Ergebnisse mit Vorsicht genossen werden

 


 

Raßweiler-Seyfried M-C.et al., Size matters – precise stone measuring determines surgical planning – Abstract #635

Die Ureteroskopie (URS) zählt zu den wichtigsten operativen Verfahren der Steintherapie. Die Operationsdauer hängt von der Steingröße- und lokalisation sowie vom Bedarf an zusätzlichen Instrumenten ab.Die NCCT (Nativ Computertomographie ohne i.v.-Kontrastmittelgabe) gilt als Goldstandard in der Bildgebung zur Steindiagnose bei Patienten mit akutem Flankenschmerz. Für gewöhnlich erfolgt durch Radiologen eine 2D-Messung. Ziel der Studie war der Vergleich von 2D-Knochenfenstern mit 3D-Knochenfenstern, um so den Effekt auf die URS-OP-Planung zu evaluieren.

Studie: In die Studie wurden 164 Patienten (201 Steine) zwischen Jänner 2012 und Oktober 2014 eingeschlossen. Eingeschlossen wurden Patienten mit einer geplanten URS 4 Wochen nach der präoperativen NCCT. Die Steinmessung erfolgte in 3D mit Knochen- und Weichteilfenster und wurde mit dem maximalen Durchschnitt der 2D-Messung des Radiologen verglichen. In der Folge wurde der Einfluss auf die OP-Zeit untersucht.

Das Ergebnis: 64,68 % (130 Steine) der Stein-Messungen mit 3D Knochenfester waren kleiner als der radiologische Report (2D Messung), 34,83% (70 Steine) größer und 0,5 (1 Stein) größenmäßig ident. Nimmt man die Messergebnisse des 3D-Weichteilfensters verglichen mit den 2D-Messungen waren über 81 % (163 Steine) größer, knapp 18% (37 Steine) kleiner und 2 Steine waren ident. Die Studienautoren sind daher der Auffassung, dass das Weichteilfenster aufgrund von Überschätzungen der Steingröße nicht für die Steindetektion verwendet werden sollte.  3D-Knochenfenster sind genauer als 2D-Messungen, da diese die Steingröße überschätzen.

 


 

Mannil M et al., 3D texture analysis in abdominal CT aided by machine learning classifiers predicts shock wave lithotripsy success – Abstract #771

Prädiktive Variable einer erfolgreichen Stosswellenlithotripsie (SWL) bei Patienten mit Nierensteinen inkludieren unter anderem die Steinzusammensetzung, – Größe, Haut-Stein-Abstand sowie die in Hounsfield Units (HU) gemessene Steindichte. Allerdings HU-Werte werden durch verschiedene Faktoren beeinflusst. Deswegen gibt es in der Literatur einen unterschiedichen HU Cut-Off (593 HU bis 1350 HU) für die Erfolgsvorhersage von Erfolg nach SWL-Therapie. Infolgedessen sollte in der vorliegenden Studien die Limitationen der CT-Anreicherung durch die Anwendung einer 3D-Texturanalyse (TA) überwunden werden.

Studie: Alle eingeschlossenen Nephrolithiasis-Patienten wurden einer SWL unterzogen und erhielten ein Abdomen-CT vor und nach der Therapie. Eine erfolgreiche SWL wurde definiert als Reststeingröße von <2mm. Eine 3D-Ta erfolgte im Zuge des initialen CT.

Das Ergebnis: Bei 22 von 51 Patienten wurde ein erfolgreicher Steinzerfall verzeichnet. In einer multivariablen Analyse mit BMI, Steingröße und Haut-Stein-Abstand war die Kombination von 3D-TA und Haut-Stein-Abstand der beste Prädiktor für eine erfolgreiche SWL mit einer Vorhersagewahrscheinlichkeit von 85%. BMI, Steingröße und Haut-Stein-Abstand alleine zeigten eine geringere Vorhersagewahrscheinlichkeit

FAZIT: Die 3D-Texturanalyse hat Potenzial für die Vorhersage einer erfolgreichen SWL. Weitere Validierungsstudien sind dennoch erforderlich.

 


   

Schlager D et al., Automated stone/tissue autofluorescence analysis in real-time – an ex vivo evaluation of an intelligent laser lithotripsy system Poster #051

Derzeit kontrolliert einzig der Operateur die Präzision und Sicherheit der Lithotripsie des oberen Harntrakts. Es gibt kein Lasersystem mit integrierter Echtzeit-Analyse des Zielgewebes. Insofern wäre ein “intelligentes” Lasersystem mit automatisierter Zieldifferenzierung und Laser-Feedback-Kontrolle ein großer Fortschritt. In vorliegender Studie wurden die technischen, medizinischen und physikalischen Bedingungen für eine Realtime-Analyse während einer interventionellen Laser-Anwendung evaluiert. In der Studie wurden 84 humane Nierensteine in den Harntrakt von Schweinen platziert und eine Laser-Lithotripsie durchgeführt. Es wurde ein optimiertes Setup entwickelt, um das Fluoreszenzlicht über einen Holmiumlaserstrahl in die Behandlungsfaser zu übertragen.

Das Ergebnis: Mittels Real-Time automatisierter Stein/Gewebe-Autofluoreszenz-Analyse konnte zwischen Stein und Gewebe unterschieden werden. Alle humanen Nierensteine gaben ein signifikantes Fluoreszenzsignal bei einer Exzitation von 532 nm ab, verglichen mit dem Gewebe des Harntrakts der Schweine oder endoskopischen Instrumenten. Zwischen der Steinart und der Fluoreszenz-Amplitude / Spektralkurve bestand keine Korrelation. Insofern war die Analyse der Amplitude für eine Stein/Gewebe/Instrumenten-Unterscheidung in Echtzeit ausreichend.

FAZIT: Die spektrale Unterscheidung zwischen Gewebe, Harnsteinen und relevanten endoskopischen Instrumenten in Echtzeit ist möglich. Gemäß Studienautoren könnten diese Daten den Weg zur Entwicklung eines intelligenten Lasersystems für Lithotripsie ebnen.

 


 

Ergakov D et al.,The comparative clinical study of Ho: YAG and SuperPulse Tm fiber laser lithotripters – Abstract #991

Holium- vs. Thuliumlaser für Ureteroskopie: In dieser Studie wurden die beiden Laser-Lithotripsie-Systeme Ho:YAG und SuperPulse Tm verglichen. Es handelt sich um eine laufende Studie, bis Oktober 2017 wurden insgesamt 56 Patienten mit 68 Steinen eingebracht. Erhoben wurden die Gesamteingriffszeit („laser on“ time), die Steinextraktionszeit und die Retropulsion des Steins.

Das Ergebnis: Bislang zeigte die Analyse, dass die Gesamteingriffszeit zwischen 17 und 25 Minuten laserunabhängig variiert. Die „laser on“-Time war mit dem Thulium-Lasersystem kürzer. Der Retropulsionswert wurde mit dem Thulium-Lasersystem stärker reduziert.

FAZIT: Es scheint das Thulium-Lasersystem zur Lithotripsie künftig eine Option zu sein.

 


 

Althaus A et al., Risk factors for blood transfusion following percutaneous nephrolithotomy in the UK – PT068

Die perkutane Nephrolithotomie (PCNL) wird als minimal-invasives Verfahren routinemäßig zur operativen Entfernung von größeren Nierensteinen eingesetzt. Wenngleich die PCNL effeizienter als andere Therapiemodalitäten ist, birgt die PCNL ein erhöhtes Morbiditätsrisiko. Vaskuläre Verletzungen und Nierenblutung sind bekannte Komplikationen, die mit einem Risiko für Bluttransfusionen verbunden sind. Anhand eines britischen, prospektiven Datenregisters wurden nun die Risikofaktoren für eine Bluttransfusion beschrieben.

Das Ergebnis: Es wurden gemäß Register zwischen 2011 und 2017 9.139 PCNLs durchgeführt. 198 Patienten benötigten eine Bluttransfusion. Bei Patienten mit komplexen (Guy’s Stone Score III-IV)  sowie größeren Steinen (>2cm), einem größeren Dilatationstrakt (>25 french), BMI <25 und niedrigem präoperatives Hämoglobin <12mg/dl stieg das Risiko für eine Bluttransfusion nach PCNL.

 


 

Zeng G et al., Mini-PCNL versus standard-PCNL for the management of 20-40 mm size kidney stones: The initial result of a multi-center randomized controlled trial Abstract #864

In vorliegender randomisierten, kontrollierten, multizentrischen Studie aus China wurden Sicherheit und Wirksamkeit der mini-PCNL mit der Standard-PCNL für das Management von 20-40mm kleinen Nierensteinen verglichen. Der primäre Endpunkt war die steinfreie Rate. Zu den sekundären Endpunkten zählten Blutverlust, Fieber, Operationszeit, postoperativer Schmerz.

Das Ergebnis: 385 Fälle wurden mit mini-PCNL und 381 Fälle mit Standard-PCNL behandelt. Es erfolgte eine ITT- und per-protocol-Analyse der Daten. Gemäß Studie bot die mini-PCNL bei einer Steingröße zwischen 2-4cm einen signifikanten Vorteil hinsichtlich der Reduktion von Blutungen, Verzicht auf Harnableitung (Tubeless PCNL) und kürzerem Krankenhausaufenthalt. Bei Steingrößen >3cm, war die Operationszeit mit mini-PCNL länger, dennoch waren Steinfreiheitsraten und Komplikationsraten mit der Standard-PCNL vergleichbar.

FAZIT: Eine Mini-PCNL könnte eine sichere und effective Methode für die Thrapie von Nierenstienen zwischen 20 und 40 mm sein.

 


 

Ardavin J et al., Comparativeanalysis of lost productivity and costs, between extracorporeal lithotripsy treatment and endoscopic treatment for reno-ureteral lithiasis less than 2 cm – Abstract #783

Ziel vorliegender prospektiver Studie war der Vergleich des 1) Verlusts der Produktivität und 2) der Gesamtkosten beim Einsatz zweier minimal invasiver Techniken: Stosswellenlithotripsie (SWL) vs. Ureterorenoskopie (URS) mit Holmiumlaser in der Therapie von Nephrolithiasis mit einer Steingröße von <2cm.

In die Studie (Jänner bis Dezember 2016) wurden insgesamt 84 Patienten mit Urolithiasis eingeschossen. 38 Patienten erhielten eine SWL- und 46 Patienten eine URS-Therapie. Als Variable wurden die arbeitsfreien Tage infolge der Therapie und Genesung und die indirekten Kosten, die aufgrund des Produktivitätsverlusts entstanden sind, analysiert.

Das Ergebnis: Die mittlere Zahl an Sessions bis zur Auflösung der Steine in der SWL-Gruppe betrug 2,75 verglichen mit 1,04 in der URS-Gruppe. In der URS-Gruppe belief sich die durchschnittliche Zahl arbeitsfreier Tage auf 7,73 Tage versus 3,0 Tage in der SWL-Gruppe (p=0,019). Die indirekten Kosten infolge des Produktivitätsverlusts in der URS-Gruppe betrugen 717, 34€ versus 278,38€ in der SWL-Gruppe. Die direkten Kosten waren ebenso in der SWL-Gruppe mit 1.382,9€ deutlich niedriger als in der URS-Gruppe mit 2.117,71€.

FAZIT: Die Ergebnisse zeigen, wenngleich mit SWL zur Behandlung von Harnsteinen <2cm mehr Sitzungen als mit URS benötigt werden, der Vorteil der SWL in einem geringeren Produktivitätsverlust (indirekte Kosten) und geringeren direkten Kosten liegt.

 


 

Keenan RA et al., Concordance in ureteric stent tip and urine cultures for quality improvement in management of urological infection: A pilot study #639

In dieser irischen Pilotstudie wurde ein Vergleich der Bakterienkolonisierung an der Harnleiterstent (DJ-Stent) Spitze mit der  Bakterienkultur in der Harnprobe unternommen, mit dem Ziel, das Management von urologischen Infektionen qualitativ zu verbessern. In die Studie wurden 14 Patienten eingeschlossen.

Das Ergebnis: Bei 5 Patienten zeigte sich weder an den DJ-Stent-Spitzen, noch in den  Harnproben ein bakterielles Wachstum. Bei 3 Patienten (21%) gab es eine Übereinstimmung zwischen den kolonisierenden Bakterien (E. faecalis, P. mirabilis, Coag neg. Staph). Bei einem Patienten handelte sich im Vergleich von DJ-Stent-Spitze und Harnprobe um das selbe Bakterium (E. coli), allerdings mit unterschiedlicher Resistenz auf Gentamicin. Bei 4 Patienten (33%) fand sich keine Übereinstimmung der bakteriellen Kolonisierung.

FAZIT: Es handelt sich um eine Pilotstudie mit einer sehr kleinen Patientenzahl. Routine-Kulturuntersuchungen von Ureterstents und Harnproben könnten derzeit von großem Wert sein und helfen, die Antibiotikatherapie zu steuern, wenn Patienten nach dem Eingriff eine Infektion erleiden.

 


 

Corsaro A et al., Stone culture is not better than bladder urine culture as SIRS predictor after percutaneous nephrolithotomy – Abstract #858

Trotz perioperativer Antibiotikagabe  kann nach perkutaner Nephrolithotomie (PCNL) ein systemischesinflammatorisches Response-Syndrom (SIRS)entstehen und dieses kann lebensbedrohlich sein. Insofern sollte das Risiko von Infektionen nach PCNL minimiert werden. Ziel der Studie war es, die Effizienz der Steinkultur als Prädiktor für ein postoperatives SIRS nach PCNL im Vergleich zu einer Harnkultur zu erheben.

Ergebnis: Insgesamt wurden retrospektiv die Daten von 93 Patienten ausgwertet. Bei 42 % war die Harnkultur präoperativ positiv, bei 33% war die Steinkultur positiv, statistisch zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Bei 20% der Patienten waren sowohl Harn- als auch Steinkultur positiv, bei 68% waren die wachsenden Mikroorganismen ident. 7 Patienten entwickelt SIRS, davon hatten 85,7 % eine positive Harnkultur, 57% eine positive Steinkultur und 42,8 % sowohl eine positive Harn- als auch Steinkultur mit 100%iger Übereinstimmung der Pathogenen.

Hinsichtlich der SIRS-Prädiktion anhand der Harn- und Steinkultur zeigte sich folgendes Bild: Die Harnkultur hatte eine Sensitivität von über 85%, eine Spezifität von über 61%, einen positiven prädiktiven Wert (PPV) von über 15% und einen negativen prädiktiven Wert (NPV) von über 98%. Das relative Risiko betrug 8,3077 (95% CI 1,0414 – 66,2722). Die Steinkulturhatte eine Sensitivität von über 57%, eine Spezifität von über 68%, einen PPV von knapp 13% und einen NPV von über 95%. Das relative Risiko betrug 2,6667 (95% CI 0,6359 – 11,1828).

FAZIT: Die Studienergebnisse legen nahe, dass die Steinkultur verglichen mit der Harnkultur keinen besseren SIRS-Prädiktor nach PCNL darstellt. Es wird somit weiterhin die routinemäßige Sammlung von Harnkultur empfohlen, während keine Empfehlung für eine Steinkultur auf einer regulären Basis abgegeben werden kann. Die Studie wird prospektiv fortgesetzt.

 


 

Kum F et al., Establishing a rare stone disease service: 10 years of experience running a dedicated cystinuria clinic – PT072

Die Cystinurie ist eine genetisch bedingte Stoffwechselerkrankung, bei der es zu einer erhöhten Ausscheidung der Aminosäure Cystin sowie von den strukturverwandten Aminosäuren Arginin, Lysin und Ornithin über den Urin kommt. Die Cystinurie gilt als seltene Erkrankung, Patienten leiden unter anderem an einer fragmentierten Versorgung, es folgen Frust und Non-Compliance. 2007 wurde am Guy’s and St. Thomas‘ Hospitals, Abteilung für Urologie, London, ein One-Stop-Service etabliert, das unter anderem folgendes inkludiert: Gemeinsame Beratung mit einem Urologen und Nephrologen, maßgeschneiderte Ernährungsberatung, Zytologie, genetische Testung, Ultraschall; eine spezialisierte Krankenschwester bei Erstkontakt und Verfügbarkeit zwischen den Terminen bei Problemen. Das Administrationsteam ist mit der Erkrankung vertraut. Operationen können den Patienten innerhalb von 2 Wochen angeboten werden. Am EAU 2018 wurden die 10-Jahres-Ergebnisse präsentiert.

Das Ergebnis: 200 Patienten nahmen im Lauf von10 Jahren das Service in Anspruch. 2017 wurde es zum europäisches Referenz-Netzwerk-Center ernannt. Das mediane Alter der Patienten liegt bei 40 Jahren. Die Diagnoseverzögerung beträgt 25%, durchschnittlich 7,4 Jahre. Die Hypertonie-Inzidenz (51%) ist hoch und betrifft doppelt so häufig Männer. Nur 24,6% der Patienten haben eine normale Nierenfunktion, die durchschnittliche eGFR liegt bei 77.6 ml/min/1.73 m2. Alle Patienten erfuhren infolge der Ernährungsberatung eine Ernährungsumstellung: Erhöhung der Flüssigkeitsaufnahme, Reduktion tierischer Proteine, Steigerung des Obst- und Gemüsekonsums. 35% der Patienten waren adipös und verloren Gewicht. Alle Patienten hatten eine individualisierte Alkalisierung, 40% eine medikamentöse Therapie. Die Non-Compliance lag bei lediglich 1 %. Neue Services wurden entwickelt wie etwa eine Patienteninformations-Webseite, Cystinurie-Kochbücher, Kochklassen.

FAZIT: Cystinurie-Patienten gelten u.a. aufgrund der schlechten Nierenfunktion als Risikopatienten und sind am besten in Zentren mit großer Erfahrung aufgehoben. Jedoch entwickeln trotz dieser Expertise und bestmöglicher medizinischer Versorgung 75% der Patienten eine Niereninsuffizienz.

 


 

Sugino T et al., β3-adrenergic receptor agonist prevents kidney stone formation by suppressing inflammatory adipocytokine expression and improving antioxidant action – Abstract #319

Studien haben gezeigt, dass von Adipozyten ausgeschiedene Adipozytokine für die Formation von Nierensteinen wichtig sind. β3-adrenerge Rezeptoragonisten unterdrücken die Adiopzytokin-Expression. In vorliegender Studie wurde der Effekt eines β3-Agonisten (CL316243)auf die Nierensteinformation bei Mäusen untersucht.

Studie: Mäuse (n=40) erhielten täglich intra-abdominell eine Salzlösung (Kontrolle) oder 1,0mg/kg des β3- Agonisten (CL316243) für 12 Tage verabreicht. Zwischen Tag 6 und 12 wurde mittels intra-abdomineller Glyoxylsäure-Injektion (88mg/kg) die Nierensteinbildung initiiert.

Das Ergebnis: Die Gabe einesβ3-Agonisten reduzierte die pro-inflammatorische Adipozytokin-Expression und verbesserte den antioxidativen Prozess, resultierend in einer Prävention der Kristallablagerung in der Niere: Kristallablagerungen in der Nieren sanken in der β3-Agonisten-Gruppe um 17% (p=0,03).

Anmerkung: Der untersuchte β3-Agonist scheint eine umfassende Wirkung zu besitzen. Er erhöht den Adiponektin-Expressionlevel im Fettgewebe. Noch hypothesengenerierend könnte die Substanz das Risiko für ein metabolisches Syndrom reduzieren.