Modernes Lipidmanagement (Teil 1)

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Die Optimierung der Lipid- (Cholesterin-) Werte ist ein wichtiger Bestandteil der Reduzierung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Die veröffentlichten Lipid-Leitlinien aus dem Jahr 2021 enthalten aktualisierte Empfehlungen, die wir im Rahmen des 1. Teils zusammengefasst haben.

Was sind die wichtigsten Aktualisierungen:

• Änderungen bei der Untersuchung auf Dyslipidämie
• unterschiedliche Cholesterin-Grenzwerte für verschiedene Personengruppen, um die Behandlung mit Nicht-Statin-Wirkstoffen zu intensivieren
• die Rolle des Coronary Artery Calcium Scoring (CAC) bei der Entscheidung, ob eine Statintherapie empfohlen wird oder nicht
• die präventive Betreuung von Frauen mit hypertensiven (blutdrucksteigernden) Erkrankungen in der Schwangerschaft
• Leitlinien zu der Frage, wer am meisten von einer Ergänzung der Statintherapie durch einen PCSK9-Inhibitor profitiert (wie ist die Entscheidung gegenüber Ezetimib zu treffen?)
• CV-Nutzen von Icosapent Ethyl bei Patienten mit Triglyceriden von 1,5-5,6 mmol/L und einem früheren CV-Ereignis oder mit Diabetes und zusätzlichen Risikofaktoren
• der fehlende kardiovaskuläre Nutzen von Omega-3-Fettsäuren aus Nahrungsergänzungsmitteln oder diätetischen Quellen

Die wichtigsten Punkte des Behandlungskonzepts für Patienten in der Primärprävention

Wer soll untersucht werden?
Männer und Frauen ≥40 (bei ethnischen Gruppen mit erhöhtem Risiko möglicherweise früher) oder alle Personen mit einem beliebigen Risikofaktor

Wie wird untersucht?
NICHT-Nüchtern-Cholesterin-Kontrollen werden empfohlen (es sei denn, die Triglyceride sind >4,5 mmol/L, in diesem Fall sollte der Test nüchtern wiederholt werden)
Lipoprotein (a) einmal im Leben eines Patienten, mit Erstscreening

Empfehlung: Wenn die Triglyceride >1,5 mmol/l sind, sollte nicht-HDL oder ApoB anstelle von LDL als bevorzugter Parameter für das Screening verwendet werden.

Empfehlung: Ein Koronararterienkalk-Screening (CAC) kann für asymptomatische Personen im Alter von ≥40 Jahren mit mittlerem Risiko (Framingham-Score 10-19%) und für eine Untergruppe von Personen im Alter von ≥40 Jahren mit niedrigem Risiko (Framingham-Score <10%) mit einer Familienanamnese für vorzeitige Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Betracht gezogen werden.

Die wichtigsten Punkten des Behandlungskonzepts für Patienten

Den Framingham-Risiko-Score berechnen, um zu entscheiden, ob eine Statintherapie empfohlen wird.
Achtung! Änderungen des Gesundheitsverhaltens bleiben der Eckpfeiler der Krankheitsprävention.

Behandlung: Eine Statintherapie wird weiterhin empfohlen für:

• Alle Patienten mit hohem Risiko (Framingham-Score ≥20%)
• Patienten mit mittlerem Risiko (Risikowert 10-19%),
  wenn: LDL ist ≥ 3,5 oder apoB ist ≥1,05 g/L oder nicht HDL ist ≥4,2 mmol/L
• Männer ≥50 oder Frauen ≥60 mit mehreren zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren (niedriges HDL, gestörter Nüchternblutzucker, erhöhter Taillenumfang, Zigarettenrauchen, Bluthochdruck),
  hsCRP ≥2,0 mmol/L, vorzeitige Herzerkrankungen in der Familienanamnese, hohes Lp(a) ≥50 mg/dL (100 mmol/L) oder CAC >0)
• Patienten mit niedrigem Risiko (Risikoscore <10%),
  wenn LDL ≥5,0, oder apoB ist ≥1,45 g/L, oder nicht HDL ist ≥5,8 mmol/L
  Risiko-Score 5-9,9% bei LDL ≥3,5, oder apoB ≥1,05, oder nicht HDL ≥4,2, insbesondere mit anderen CV-Risikofaktoren (diese Patienten sollten den oben genannten Ansatz für das mittlere Risiko befolgen)

Hinweis: Das Framingham-Risiko ist etwa doppelt so hoch für Personen im Alter von 30-59 Jahren ohne Diabetes, bei denen in der Familie ein Verwandter ersten Grades (≤55 Jahre bei männlichen Verwandten und ≤65 Jahre bei weiblichen Verwandten) eine vorzeitige Herzerkrankung aufweist.

Zweitlinientherapie: 
Wenn mit der maximal verträglichen Statindosis das Ziel nicht erreicht wird: Ezetimib als Zusatzbehandlung oder Gallensäuresequestrator als Alternative in Betracht ziehen.

Wichtige Punkte:

• Statine bewirken durchweg eine relative Risikoreduktion von 20-22 % für jede Senkung des LDL-Wertes um 1 mmol/l.
• Es gibt weiterhin Belege für die Vorteile eines niedrigen Cholesterinspiegels während des gesamten Lebens, in jedem Alter und bei jedem Risikoniveau.
• Die sich häufenden Belege deuten darauf hin, dass eine Lipidsenkung zur Primärprävention bei älteren Erwachsenen (>75 Jahre) weiterhin von Nutzen ist.

Empfehlung:
KEINE rezeptfreien Nahrungsergänzungsmittel mit mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren, um das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu senken, da diese Präparate das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht senken.

Redaktion: Dr. Arastoo Nia