Überbringen schlechter Nachrichten

KONTEXT: Schwerpunkte im ersten Teil des Beitrags „Überbringen schlechter Nachrichten“ (SPECTRUM Onkologie 2/2011) waren die Eröffnung der Krebsdiagnose sowie Voraussetzungen und Abläufe des Diagnosegesprächs – Reaktionen des Patienten, Herausforderungen und Möglichkeiten des Behandelnden. Im zweiten Teil wird die Auflösung des Widerstands gegenüber der akuten Bedrohungs – situation thematisiert, die mit der Diagnose einhergeht. Die Zielsetzung besteht darin, Strategien der Auseinandersetzung mit der Krebserkrankung zu gestalten, die das im Patienten stärken sollen, was ihn als Mensch ausmacht.

Das Überbringen einer schlechten Nachricht gehört wohl zu den schwierigsten und einschneidenden Momenten in der Arzt-Patienten-Begegnung. Die Eröffnung der Diagnose einer Krebserkrankung ist stets unabhängig davon, wie gut wir kommunizieren und wie immer auch die spezielle Prognose dieser Erkrankung aussieht: Sie ist eine schlechte Nachricht. Sie erschüttert fundamental und zieht den Boden unter den Füßen weg. Sie betrifft aber nicht nur den Patienten, sondern auch sein soziales Umfeld – Partner, Eltern, Kinder, die engsten Freunde.
Gleichzeitig müssen die Betroffenen nun mit der veränderten Situation leben, Entscheidungen treffen, belastende Untersuchungen und Therapien durchleben. Von ärztlicher Seite wird diese Zeit oft zwiespältig wahrgenommen: zum einen mit Bewunderung für die Ressourcen der Patienten und zum anderen mit Verwunderung, dass wesentliche Inhalte der Aufklärungs und Informationsgespräche – obgleich ausführlich geführt und genau dokumentiert – nicht erinnert werden. Dies scheint unserer Erfahrung nach nicht Ausnahme, sondern Regel zu sein – eine psychische Akutphasenreaktion. Mögliche Ziele sind nun 1.) die emotionale Ausgangslage des Patienten mit dem ärztlichen Fachwissen zu verknüpfen, um in Kooperation miteinander die notwendigen Schritte zusammen mit dem Patienten und (wenn seitens des Patienten gewünscht) seiner Familie zu bewältigen, sowie 2.) die Unterstützung in der Auflösung der psychischen Akutphasenreaktion.

Auflösung der psychischen Akutphasenreaktion

Widerstand ist ein weit verbreitetes Reaktionsverhalten und als solches negativ besetzt. In der Psychologie1 wird Widerstand wie folgt beschrieben:
• prinzipielle Haltung gegen Regeln, Befehle und Normen
• bewusste Ablehnung
• unbewusster Abwehrmechanismus.

Anna Freud beschreibt darin elf Abwehrmechanismen: Verdrängung, Regression, Reaktionsbildung, Isolierung, Ungeschehenmachen, Projektion, Introjektion (= Identifizierung), Wendung gegen die eigene Person, Verkehrung ins Gegenteil, Verschiebung des Triebziels (Sublimierung) und Projektion sowie Identifizierung und Projektion. Im psychotherapeutischen Prozess ist es das Ziel, diese als Störfaktoren bewerteten Mechanismen konstruktiv umzulegen.
Uns scheint, dass in diesen akuten Bedrohungsreaktionen, ähnlich wie bei Borderline-Störungen, dem neurotischen Anteil (Widerstand) der gesunde Anteil zukommt.
Ziel unserer Interventionen ist es, die Ich-Strukturen zu stützen und zu stärken und einen Prozess auszulösen, der einen Übergang von frühen zu reiferen Abwehrmechanismen gestattet. Wir arbeiten mit dem Widerstand. Je bedrohlicher die Situation, desto mehr hat der Widerstand eine gesunde, regulatorische Funktion. Den Widerstand akut auflösen zu wollen heißt, Grenzen, die uns der Patient setzt, nicht wahrhaben zu wollen.

Ein Verständnis für den konstruktiven Anteil von Widerstand können wir – gleichnishaft – aus seiner physikalischen Größe ableiten. Widerstand als Teil eines elektrischen Stromkreises reduziert den fließenden Strom auf Werte, die die optimale Funktion sicherstellen. Durch eine solche Reduktion wird ein Geräteteil mit der Menge Strom versorgt, die es für den maximalen Betrieb braucht. Fehlende Widerstände würden zu einer Überflutung führen und dadurch zum totalen Defekt eines elektronischen Gerätes. Umformuliert auf das menschliche Verhalten bedeutet dies, dass ein Widerstand, als Warnsignal einer Überflutung bewertet, sehr hilfreiche Dienste im Umgang mit dem betroffenen Menschen leistet. Widerstand darf weder gebrochen noch zerstört werden. Er muss sich von innen heraus auflösen.

Die Ressourcen seitens des Patienten und seiner Angehörigen sind nicht unerschöpflich. Als medizinisch Verantwortliche möchten wir zusammen mit den Involvierten eine Strategie der Auseinandersetzung mit der Krebserkrankung gestalten, mit dem Ziel der Unterstützung der gesunden Anteile der Persönlichkeit. Blockierungen im Entscheidungsprozess sind oftmals identisch mit fehlender Akzeptanz der Prozessschritte. Diese jedoch sind sehr abhängig von der Art, wie sich der Patient und die Angehörigen im Versorgungssystem aufgehoben fühlen. Eine Blockierung kann als Widerstand betrachtet werden und wäre demzufolge ein hilfreiches Signal zum Schutz vor Überflutung. Es ist spannend zu sehen, wie Widerstand seitens der Patienten von der Medizin als Ablehnung beurteilt wird. Eigentlich ist es eine gesunde Reaktion auf einen Umstand, dem man mit keinem derzeit verfügbaren eigenen Mittel gerecht wird. Das wiederum ist eine Ressource und zeigt nichts anderes an, als dass der Patient mit der derzeitigen Entwicklung nicht im Einklang steht. Diese Situation anzusprechen, zu klären, was derzeit nicht akzeptiert werden kann, entlastet und schafft Vertrauen. In der Beziehung mit den Betreuern kann das, was betroffen macht und blockiert, wahrgenommen werden. Es erlaubt den Betroffenen, einen Teil ihrer Kräfte wieder in den Entscheidungsprozess einzubringen.

Hilfreiche Interventionen können sein:

1. Beruhigen
Unruhe entsteht durch freies und unkontrolliertes Kreisen der Gedanken. Wir helfen dem Patienten dadurch, dass wir ihn zu „lautem Denken“ animieren, um mit ihm zusammen eine Ordnung in diese Struktur zu bringen.

2. Orientieren
Sowohl über Teilschritte wie auch über langfristige Ziele ist der Patient jederzeit zu informieren. Auch wenn nichts Spektakuläres zu erzählen ist: Es beruhigt enorm, wenn die Fakten bekannt, die Symptome erklärt sind und die Therapie verstanden wird. Änderungen im therapeutischen Setting sind genauso sofort zu besprechen wie die Intensivierung oder der Abbruch.

3. Ressourcen aktivieren
Jeder Mensch verfügt über eine Vielzahl von Ressourcen, die er je nach Bedrohungssituation aktivieren kann. Wir kennen diese Ressourcen nicht – also fragen wir danach. Wir wollen wissen, mit welchen Mitteln der Patient ähnliche Prob – lemstellungen in seinem Leben angegangen ist.

4. Wahrnehmungen erklären

5. Zeiterleben strukturieren
Durch Diagnose und Therapie kommt es zu einer Veränderung des Erlebens und Wahrnehmens von Zeit, insbesondere über die mögliche Dauer, Verfügbarkeit und Erträglichkeit der „eigenen“ Zeit. Wesentliche Aspekte, die wir in unserem Kulturkreis Zeit zusprechen (der Verlauf von Vergangenheit über Gegenwart in die Zukunft, die Möglichkeiten des Erlebens in einer bestimmten Zeitspanne, aber auch die Tiefe des Augenblicks), werden durch die Diagnose der Krebserkrankung verändert. Das Erleben von Zeit wird quantitativ verändert. Der lineare Verlauf von Zeit (Quantität) wird auf einmal als unsicher erlebt und durch die konkrete Krankheit in Frage gestellt: „Wie lange geht es noch weiter?“ oder „Wie viel Zeit bleibt mir noch?“ Ebenso kommt es zu einer Änderung des Erlebens der Qualität von Zeit: Einerseits sind die Möglichkeiten, die verfügbare Zeit zu gestalten, beschränkt (Therapie, notwendige Kontrolluntersuchungen), andererseits ist das Erleben der Zeit beeinträchtigt (z. B. durch Schmerzen, Angst, Erschöpfung, Neurotoxizität oder durch Beeinträchtigung höherer neurokognitiver Funktionen). Aufträge zur Entspannung sind genau so wenig hilfreich wie Animationen, die brachliegende Zeit kreativ zu gestalten. In unserer Erfahrung hat sich bewährt, in einer Phase der Auflösung von bekannten Zeitstrukturen natürliche Ressourcen wie Rhythmus, Konstanz und Wärme einzusetzen. Rhythmus wird in Form von klar strukturierten Tagesabläufen eingesetzt (Visite, Kontrolluntersuchungen, fixe Mahlzeiten, Besuchszeiten, Spaziergänge), Konstanz durch gleich bleibende Bezugspersonen (Lebenspartner, Ärzte, Pflegende, Freunde), Wärme durch Betonung einer empathischen und klaren Gesprächs – führung (Unterstützung durch Familie, Lebenspartner und Freunde), um so Wärme und Nähe zu ermöglichen.

6. Gedankliche Bearbeitung fördern
Die Spannung, unter der die Betroffenen stehen, zeigt sich auch in der Vielzahl und dem raschen Wechsel an scheinbar frei flottierenden, unstrukturierten und unkontrollierten Gedanken. Der Wechsel von bedrohlichen und ermutigenden Denkweisen, hoffnungsvollen und mutlosen Gedanken spiegelt eben diese Spannung wider, in der sich die Betroffenen befinden. Die Freiheit der Gedanken ist eine Ressource und gleichzeitig auch eine Belastung und hat möglicherweise (ähnlich der durch Freud beschriebenen Funktion des Träumens) entlastende Funktionen (z. B. Abfuhr von Spannungen).
Ein Ziel ist es, im Gespräch den raschen Wechsel unterschiedlichster Gedanken als Zeichen der extremen Anspannung zu erkennen, den kreativen und entlastenden Anteil dieses Prozesses zu unterstützen. Dort, wo es zu einer zunehmenden Einengung der Gedanken und/oder Affekte oder einem Gedankenabriss kommt, ist dies zu thematisieren, abzuklären und gegebenenfalls spezifisch zu behandeln (psychiatrisches Konsil, psychotherapeutische und/oder pharmakologische Intervention).

7. Gefühle normalisieren

8. Kontrollierbarkeit fördern

9. Selbstbild stabilisieren
Werden z. B. Infektionskrankheiten klar als durch einen äußeren Feind oder Eindringling (durch Virus, Bakterium etc.) verursacht wahrgenommen, ist das Erleben der Krebserkrankung ein anderes. „Etwas ist in mir, ein Teil von mir ist anders geworden, richtet sich gegen mich, bedroht mich, zerstört mich.“ Die Integrität geht verloren. Das gewohnte Bild vom Selbst ist gestört, das Vertrauen in das Selbst ist durch etwas, das in uns selbst ist, bedroht.

10. Arbeitsbündnis eingehen und die nächsten Schritte vorbereiten
Die kompetente Integration des Patienten, seines Denkens, seiner Ressourcen und seiner Netzwerke (soziale Strukturen) sind wesentliche Elemente in der schrittweisen Entwicklung des Therapieplans.

Fokussieren wir auf den Menschen mit seiner Krankheit, dann müssen wir von ihm mehr wissen als das, was nicht mehr funktioniert. Der Patient zeigt uns sofort, wo ihn der Schuh drückt. Er erleidet im Verlaufe seiner Krankheitsentwicklung Reduktionen und Verluste seines gewohnten und geliebten Lebens. Vier auffällige Bereiche2 sind erkennbar:
• die intrapsychische und seine Persönlichkeit betreffende Entwicklung
• die partnerschaftliche Entwicklung
• die familiäre Entwicklung
• die soziale oder gesellschaftliche Entwicklung.

Die Quellen nutzbar machen

Normalität erleichtert Bewältigung, Außergewöhnlichkeit erschwert den Tagesablauf, Fremdes macht ihn kritisch. Es ist nur ein Teil des Körpers krank, viele Teile desselben Körpers sind gesund. Die gesunden Anteile des Menschen sind nicht nur zu aktivieren, sie sind vielmehr bewusst, gezielt und kompetent in den Behandlungsplan einzubauen. Die Krankheit macht den Menschen keineswegs aus. Ihn macht seine Ganzheit aus, also auch das, was wegen des Fokus auf das Kranke nicht adäquat berücksichtigt wird. Wir müssen lernen, uns mit dem, was diesen Menschen wirklich ausmacht, auseinanderzusetzen und das entwickeln zu lassen, was ihm Normalität in seinem jetzigen Alltag ermöglicht. Der Patient ist Vertragspartner im Therapiepakt und übernimmt aktive Aufgaben, die im Rahmen der Diagnose, des Aufklärungsprozesses und der Therapieentwicklung erschöpfen und „rechtschaffene“ Müdigkeit hervorrufen. Die Schritte sind deshalb mit ihm zusammen zu planen, seine Autonomie ist zu stützen, so dass er sich auch „nein“ zu sagen getraut. Seine Kompetenz oder das, was ihn als Menschen ausmacht, ist zu fördern und zu unterstützen. Eine bewusste Fokussierung auf seine eigenen Lebensund Überlebensstrategien führt zu deren Integration in den Behandlungsplan. Die gesunden und funktionierenden Anteile (Musik, Entspannung, Gerüche, Geschmack, Bewegung, Massage usw.) fördern die Wiederherstellung der Autonomie – ein wichtiger Schritt zur Integration in die Entscheidungsabläufe. Kurzfristig erreichbare Ziele ermöglichen die Stärkung der Ich-Strukturen. Eine Exploration über die gesunden Anteile des Patienten kostet wenig Zeit:

Die Grundelemente des Salutogenesekonzepts lassen sich wie folgt zusammenfassen3: „Das Konzept der Salutogenese beschreibt Kräfte, die dem Individuum helfen, Gesundheit zu entwickeln. Diese Kräfte fördern die Fähigkeit des Individuums, mit den Belastungen des Lebens erfolgreich, eben kreativ, umzugehen. Dadurch entwickelt es den von Antonovsky so bezeichneten ‚sense of coherence‘. Das Kohärenzgefühl ist eine Grundorientierung, die das Ausmaß eines umfassenden, dauerhaften und gleichzeitig dynamischen Gefühls des Vertrauens darauf ausdrückt, dass
1.die Ereignisse im Leben strukturiert, vorhersehbar und erklärbar sind
2.die Ressourcen verfügbar sind, um den aus den Ereignissen stammenden Anforderungen gerecht zu werden
3.diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Interventionen und Engagement lohnen.“

Im Verlaufe seines Lebens wurde ein Mensch schon mehrmals mit schlechten Informationen konfrontiert. Auch hat er gelernt, auf diese schwierigen Situationen zu reagieren, sich entsprechend zu verhalten. Unbekannt für uns ist die Verhaltensstruktur des Patienten, weil wir sie nicht erfragen. Gezielte Fragen dazu können sein:
• Gab es in Ihrem Leben schon einmal eine vergleichbare, ähnlich schwierige Situation wie die heutige, und wie haben Sie damals darauf reagiert?
• Welche Erfahrungen haben Sie dabei gemacht?
• Haben Sie im Verlaufe Ihres Lebens die Art, wie Sie auf solche belastenden Situationen reagiert haben, geändert?
• Was haben Sie anders gemacht?
• Waren diese Veränderungen erfolgreich?
• Wie fanden Sie jeweils aus dieser schwierigen Situation heraus?
• Welche Hilfsmittel setzten Sie ein oder verwendeten Sie?
• Wer oder was half Ihnen dabei? • Was kann ich dazu beitragen?
• Was können Sie dazu beitragen?

Damit sich ein Mensch in der Situation, die ihn jetzt bestimmt und zum Teil auch ausmacht, zurechtfindet, muss er über seine Ausgangslage Bescheid wissen. Ohne klare Ausgangslage ist es den Betroffenen nicht möglich, an einem Therapieprozess teilzunehmen. Der Patient muss verstehen können, was Sache ist, um so eine angemessene Einschätzung seiner aktuellen Situation zu erreichen. Die Informationen müssen schlüssig, nachvollziehbar, strukturiert und klar sein. Umschreibungen eines Problems oder ausweichende Informationen verhelfen nicht zur Ordnungsfindung. Chaotische, unstrukturierte, ungeordnete oder zufällige und willkürliche Informationen führen zu einem inneren Durcheinander. Der Patient wird nicht verstehen, wie es tatsächlich um ihn steht. Er muss es aber verstehen, will er lernen, mit Krankheit zu leben.
Im Rahmen seiner Handlungsmöglichkeiten verfügt der Patient über eigene Strukturen und Methoden. Sie angemessen einzusetzen ist ein nächster wichtiger Schritt. Ist die Ausgangslage klar, und versteht er sie, dann kann er auch mit den ihm eigenen Handlungsweisen da – rauf reagieren. Er hat ja Erfahrung im Umgang mit schwierigen Situationen.
Im dritten Schritt spricht Antonovsky noch von der Bedeutsamkeit. Er meint damit, dass Menschen, die ihre Ausgangslage verstehen, in der Lage sind, trotz Krankheit (dem, was nicht mehr geht) dem Leben (dem, was noch möglich ist) Sinn und Gestalt zu geben.
Noch einmal möchten wir an dieser Stelle auf die Schuldfrage eingehen. Krebs kann in vielfältiger Weise auch als Schuld erlebt werden. „Ich habe etwas falsch gemacht (falsch gelebt, falsch ernährt), daher bin ich schuld an meiner Krankheit“ oder z. B. „Ich fühle mich schuldig, weil ich meinen Nächsten Leid angetan habe“ usw. Schmerzen und Angst können auch als Sühne erlebt werden. In unserem Verständnis entspricht Krebs mehr einer Naturkatastrophe und ist keine Frage von Schuld und Sühne. Krebs ist keine Erkrankung der Seele. Das Konzept der Krebspersönlichkeit ist aus heutiger Sicht der Wissenschaft unhaltbar und abzulehnen, weil es ohne gesicherten Nutzen zu einer Belastung der Betroffenen führt.

Der Beitrag ist eine Kurzfassung der entsprechenden Kapitel des Buches
„Über den Schatten springen“
von Peter Fässler-Weibel und Alexander Gaiger,
Paulus Verlag, Ch, 2009

1 Anna Freud; Das Ich und die Abwehrmechanismen, 1936
2 Peter Fässler-Weibel; Seelische Schmerzen erkennen; in: Sterbende verstehen lernen; Topos plus, Freiburg Schweiz, 2006, Seite 52
3 Schüffel et al. (Hrsg.), Handbuch der Salutogenese; Ullstein Medical, Wiesbaden 1998, Einführung Seite 2ff