Der interessante Fall – kombinierte supra- und infravesikale Obstruktion durch Infiltration eines DLBCL

Anamnese/klinische Präsentation: Ein 78-jähriger Patient stellte sich aufgrund akut aufgetretener linksseitiger Flankenschmerzen in einem auswärtigen Spital vor, unter obstruktiven Miktionsbeschwerden litt der Patient schon länger. Aus der Vorgeschichte war lediglich eine arterielle Hypertonie mit hypertensiven Krisen zu erheben. Eine Überblicksonografie ergab eine Grad-II-Hydronephrose links, eine vergrößerte Prostata von ca. 70 ml mit endovesikalem Mittellappen und 260 ml Restharn.
Eine kontrastmittelunterstützte Computertomografie des Abdomens ergab den hochgradigen Verdacht auf eine ca. 3,5 cm große intraluminale Raumforderung des linken distalen Harnleiters mit konsekutiver Hydronephrose, vermehrten retroperitonealen Lymphknoten und verstärktem Enhancement des proximalen Ureters. Der Patient wurde zur weiteren Therapie an unsere Klinik transferiert.

Diagnostik und Therapie: Bei der rektalen Untersuchung zeigte sich eine vergrößerte, gut verschiebliche Prostata weicher Konsistenz, der übliche körperliche Status altersentsprechend und der Patient in gutem Allgemeinzustand ohne B-Symptomatik. Laborparametrisch zeigte sich eine geringe Thrombozytose, mäßig ausgelenktes CRP sowie ein Kreatinin von 1,4 mg/dl und ein PSA von 5,8 ng/ml.
Die diagnostische Ureterorenoskopie erbrachte eine nichtüberwindbare Stenose des distalen linken Ureters. Die entnommenen Kaltbiopsien waren inkonklusiv mit lymphozytärem Infiltrat des Stromas.
Der Patient unterzog sich nach eingehender Aufklärung schließlich einer Nephroureterektomie mit Blasenmanschettenresektion. Im postoperativen Verlauf konnte der Katheter nach unauffälligem Zystogramm am 10. postoperativen Tag entfernt werden; im weiteren Verlauf kam es jedoch zu rezidivierendem Harnverhalten. Die primäre histologische Aufarbeitung erbrachte keinen Hinweis auf eine urothelassoziierte Neoplasie, jedoch ein auffälliges lymphatisches Infiltrat im Bereich der Blasenmanschette und eine hyaline Plaquebildung des Nierenbeckens und Ureterverlaufs.
Aufgrund der persistierenden infravesikalen Obstruktion wurde nach Ausschluss eines Urothelkarzinoms eine TUR-P durchgeführt; der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht, die Miktion nach Katheterentfernung spontan und restharnfrei.Der endgültige histologische Referenzbefund ergab schließlich ein aggressives B-Zell-Lymphom, einem diffus großzelligen B-Zell-Lymphom entsprechend (DLBCL, NOS nach WHO, Non-GCB) mit Infiltration sowohl des periureteralen Fettgewebes als auch des Prostatagewebes.

Im weiterführenden F18-FDG-PET zeigte sich bis auf ein intensives Nukliddepot unmittelbar dorsal der Harnblase sowie im Bereich der Prostataloge kein Hinweis auf FDG-avides Malignomgewebe. Die Beckenkammpunktion ergab eine konkordante Knochenmarkinfiltration und die endgültige Stadieneinteilung somit ein Stadium IVB nach Ann-Arbor (mittlerweile ungewollter Gewichtsverlust > 10 % des Körpergewichts) mit einem Internationalen Prognostischen Index (IPI) Score 5/high-intermediate risk.

Verlauf: Nach Übernahme an die hämato-onkologische Abteilung erhielt der Patient 6 Zyklen R-COMP. Aufgrund von Grad-4-Neutropenien trotz G-CSF-Support mussten im Verlauf Dosisanpassungen erfolgen, ansonsten konnte die geplante Therapie ohne Komplikationen verabreicht werden. Das Kontroll-FDG-PET nach 6 Zyklen R-COMP ergab keinen Hinweis auf FDG-avides Malignomgewebe. Auf funktioneller Seite zeigt der Patient eine subjektiv zufriedenstellende restharnfreie Spontanmiktion; die Nierenretentionsparameter sind besser als zu Therapiebeginn bei einem Kreatinin von 1,17 mg/dl.

Diskussion: Das DLBCL stellt das häufigste Non-Hodgkin-Lymphom des Erwachsenen dar und hat unbehandelt in der Regel einen raschen letalen Verlauf. Die Erstlinientherapie besteht aus einer Immun-Polychemotherapie mit kurativem Therapieanspruch. Das maligne Lymphom der Prostata stellt eine Rarität dar; insgesamt sind unseres Wissens weltweit weniger als 200 Fälle beschrieben, DLBCL des Ureters sind mit 23 berichteten Fällen noch seltener. Die Symptomatik eines malignen Lymphoms des Urogenitaltrakts ist mannigfaltig, trotz der Seltenheit muss auch der Urologe maligne Lymphome in die Differenzialdiagnose der Harnabflussstauung sowie der Prostatavergrößerung miteinbeziehen.

AutorIn: Dr. Simon Turba

Klinische Abteilung für Urologie und Andrologie (Leitung: Prim. Assoz. Prof. Dr. Eckart Breinl), Universitätsklinikum St. Pölten


Literatur beim Verfasser


SU 03|2020

Herausgeber: Dr. Karl Dorfinger, Prim. Dr. Wolfgang Loidl
Publikationsdatum: 2020-09-29