Schmerztherapie bei überaktiver Blase

Zu Ätiologie1 und Pathophysiologie2 gibt es nur Arbeitshypothesen (z.B. defekte Glukosamin-Glykan-Deckschicht des Urothels und dadurch freiliegende C-Fasern, die für die Schmerzwahrnehmung zuständig sind) aber keine wissenschaftlich fundierten Angaben. Somit existiert auch keine kausale Therapie. In der US-Datenbank der Blasenschmerzsyndrompatienten wurden 183 verschiedene Therapien erhoben. Hier sollen nun lediglich die „gängigen“ oralen, lokalen (intravesikalen) und chirurgischen Therapieformen beschrieben werden.

Orale Therapien

Diätetische Maßnahmen: Es hat sich gezeigt, dass die Vermeidung diverser Nahrungsmittel einen günstigen Einfluss auf die Beschwerden der Patienten hat. Hierzu zählen Zitrusfrüchte, Tomaten, Kaffee und Kakaoprodukte, Alkohol, kohlensäurehältige Getränke und scharfe Gewürze.

Analgetika: Hier reicht der Stufenplan von NSAR über schwache Opioide bis zu starken Opioiden. Die Analgetika können mit Koanalgetika (Antidepressiva) kombiniert werden. Auch Therapieversuche mit Pregabalin oder Gabapentin sind indiziert aufgrund der Hypothese der defekten GAG-Schicht mit freiliegenden C-Fasern und somit letztlich neuropathischem Schmerz. Bei chronischen Schmerzen lernen die C-Fasern Reize zu transportieren, die im Zentralnervensystem als Schmerzreiz interpretiert werden. In der Folge wird auf minimale Reize mit zunehmend verstärkter Erregung reagiert.

Antidepressiva: Duloxetin (Serotonin-, Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) beeinflusst die Schmerzwahrnehmung. Ein älteres Präparat derselben Arzneistoffgruppe ist Amitriptylin3, das eine stärkere anticholinerge Wirkung hat, aber auch schlechter verträglich ist. Zu Letzterem gibt es auch eine randomisierte, placebokontrollierte Studie4.

Immunsuppressiva: Aufgrund der Annahme, dass es sich beim Blasenschmerzsyndrom um eine Autoimmunerkrankung handelt, ist die Therapie mit Immunsuppressiva logisch. Es sind mehrere Studien mit Azathioprin, Ciclosporin A und Methotrexat beschrieben. Die Verbesserung der Symptomatik ist signifikant. Nach Absetzen der Medikation kommt es jedoch zum Wiederauftreten der Symptome, und die Nebenwirkungen sind erheblich.

Pentosanpolysulfat: Hierbei handelt es sich um ein Polysaccharid, welches das defekte Urothel mit einer Schutzschicht überziehen soll. Eine Tagesdosis von 300-400 mg wird empfohlen. Die Wirkung tritt erst nach Monaten ein. Als Nebenwirkungen treten Übelkeit und Alopezie auf. Hauptproblem für österreichische Patienten ist, dass das Präparat nicht erhältlich ist (außer in der intravesikalen Applikationsform).

Lokale (intravesikale) Therapien

Hyaluronsäure: Durch einmal wöchentliche Instillation (über 4-5 Wochen) soll die Glukosamin-Glykan-Schicht wiederaufgebaut werden. In einer ersten Studie aus dem Jahr 1996 wurde eine Erhaltungstherapie 1-mal/Monat angeschlossen. Die Erfolgsrate ist hoch und zeigt auch ein Langzeittherapieansprechen von über 50%. Durch den Aufbau eines iontophoretischen Feldes (EMDA-Methode) kann die Wirkung verstärkt werden.

Chondroitinsulfat: Ein Mangel an dieser Substanz dürfte bei der Pathogenese der interstitiellen Cystitis eine wesentliche Rolle spielen. Wie bei den anderen Instillationstherapien wird hier versucht, das beschädigte Urothel wieder aufzubauen5.

Pentosanpolysulfat: s. o.

Resiniferatoxin: Es handelt sich hierbei um ein Capsaicin-Analogon (Chili-Pfeffer), das über eine Desensibilisierung der C-Fasern wirken soll. Die Instillation sollte in Narkose erfolgen, da sie sonst oftmals schmerzhaft ist. Die Nebenwirkungen sind bei zumindest gleicher Wirksamkeit jedoch wesentlich geringer als bei Capsaicin selbst. Die Wirksamkeit in den vorhandenen Studien ist eher bescheiden, seit die Therapie mit Botulinumtoxin A begonnen wurde, sind keine weiteren Studien gemacht worden.

Botulinumtoxin A: Dieses höchst wirksame Nervengift hat neben plastischer Chirurgie und Neurologie auch in der Urologie Einzug gehalten (allerdings weiterhin ohne Zulassung). Es wird in 15 bis 20 Areale transurethral intramuskulär injiziert (Ostienbereich ausgenommen). Die Erfolgsrate ist (im Gegensatz zur Erfolgsrate bei überaktiver Blase ohne Schmerzsymptomatik) gering. Nach 5 bis 6 Monaten beginnt die Wirkung nach zulassen.

Heparin: Auch Heparin soll zum Wiederaufbau der Glukosamin-Glykan-Schicht beitragen. Je nach Studie werden 10.000 IE bis zu 40.000 IE 2-3-mal wöchentlich instilliert, tlw. kombiniert mit Lidocain. Die in den 1990er Jahren durchgeführten Studien zeigten signifikante Erfolge.

DMSO: Dimethylsulfoxid ist ein Lösungsmittel, das bei Instillation eine chronische Cystitis auslöst, wodurch es offenbar zu einer Desensibilisierung kommt. Sämtliche Studien zeigten hohe Erfolgsraten, hoch ist allerdings auch die Rezidivrate nach Beendigung der Therapie.

BCG: Bacillus Calmette-Guérin löst ebenfalls eine Cystitis und damit eine lokale Immunreaktion aus, was nicht nur zur Therapie bzw. Prophylaxe des Blasentumors, sondern auch zur Behandlung der interstitiellen Cystitis genutzt wird. Die Ergebnisse sind jedoch bescheiden, weshalb die Anwendung bei der Möglichkeit massiver, auch systemischer Nebenwirkungen (BCGitis) gut überdacht werden sollte.

Hyperbare Sauerstofftherapie: Auch hierbei handelt es sich letztlich um eine lokale Therapie, da durch die Anhebung des Umgebungsdruckes der Sauerstoffpartialdruck in minderdurchblutetem Gewebe wesentlich erhöht wird, wodurch es zu einer Verbesserung der Mikrozirkulation kommt. Der Patient erhält 30 Sitzungen, die Therapiedauer beträgt insgesamt somit 6 Wochen. Es gibt durchaus positive Ergebnisse6, allerdings sind diese nach neun bis zwölf Monaten leider wieder rückläufig.

Operative Therapien

Sakrale Neuromodulation: Die sakrale Neuromodulation hat sich in den letzten Jahren zu einem fixen Bestandteil der Therapie der überaktiven Blase entwickelt. In erster Linie wurde sie auch dafür entwickelt, es sind jedoch auch einige andere Indikationen dazugekommen: die nicht obstruktive Harnretention, die Fäkalinkontinenz und das Syndrom des chronischen Beckenschmerzes7.
In den 1980er- und ’90er-Jahren des vorigen Jahrhunderts haben Tanagho und Schmidt die Möglichkeit einer sakralen Nervenstimulation bzw. -modulation entwickelt. Üblicherweise wird das so genannte Two-Stage-Implantationsverfahren angewandt. Der Patient befindet sich in Bauchlage. Als Anästhesieverfahren wird üblicherweise die Vollnarkose gewählt. Es werden (meist beidseits) die Foramina des Os sacrum punktiert. In der Regel findet sich die beste Reizantwort (Kontraktion des Analsphinkters, keine Beinaktivität) im Bereich von S3 (hier verlaufen die meisten Pudendusfasern). Ist eine gute Antwort gefunden, wird mittels Seldinger-Technik die Elektrode in Position gebracht. Die Position wird nochmals überprüft, nach Öffnen der Widerhaken ist eine Korrektur kaum mehr möglich. Als Nächstes wird die Elektrode subkutan nach gluteal mittels Tunnelierstab durchgeleitet und letztlich über ein Verlängerungsstück durch eine kleinste Hautinzision ausgeleitet und mit dem Testschrittmacher verbunden. Das Verlängerungsstück entfällt bei der Neuentwicklung, dem so genannten InterStim II®, der auch ca. 40% kleiner ist, allerdings nur bei geringem Energieverbrauch implantiert werden kann. Die Stimulationsfrequenz beträgt 20 Hertz (bei Retentionspatienten oft auch 5 Hertz) bei einer Amplitude von 0,5-4 Volt und einer Pulsbreite von 210 μs. Die vier Pole werden während der Testphase, die bis zu sechs Wochen dauern kann, in einem Rhythmus von 4-5 Tagen unterschiedlich aktiviert. Auch die Frequenz wird häufig verändert. Sobald eine eindeutige Verbesserung (zumindest > 50%) festgestellt wird, erfolgt die Permanentimplantation. Dabei muss (oft in Lokalanästhesie) nur die Verlängerung entfernt und die Elektrode mit dem Permanentschrittmacher verbunden werden. Dieser wird in einer gluteal gelegenen subkutanen Tasche untergebracht. Bei beiden Eingriffen wird eine antibiotische Abschirmung durchgeführt. Ein Infekt (Infektionsrate 6,1%) im Bereich des Implantates ist sicher die unangenehmste Komplikation und hat die Explantation des gesamten Systems zur Folge. Ansonsten sind die häufigsten Komplikationen: Schmerzen im Bereich der Elektroden implantationsstelle (19%), Schmerzen im Bereich der Generatorimplantationsstelle (16%) und Elektrodendislokation (8%).
Sollte die Testphase nicht zufrieden stellend verlaufen, wird die Elektrode in Allgemeinanästhesie wieder entfernt. Einstellungen im Bereich von Elektroden, Frequenz, Höhe der Energie und Impulsbreite können auch nach der Implantation über ein externes Steuerungsgerät vorgenommen werden. Der Patient selbst kann mit seinem Steuerungsgerät lediglich ein- und ausschalten, sowie die Stärke verstellen. Die Batterielebensdauer beträgt je nach benötigter Energie 4-8 Jahre, danach muss der komplette Impulsgenerator gewechselt werden. MRT-Untersuchungen sind äußerst problematisch und können zum Ausfall des Gerätes führen.

Zystektomie ist als Ultima Ratio bei Versagen der anderen Therapiemöglichkeiten bzw. bei Verlust der Blasenkapazität zu sehen. Es gibt zwei Möglichkeiten: die radikale (eventuell mit zusätzlicher Urethrektomie) – oder die trigonumerhaltende Zystektomie. Nach einer radikalen Zystektomie wird entweder ein Conduit oder ein orthotoper Blasenersatz angelegt. Nach trigonumerhaltender Zystektomie wird in den meisten Fällen eine Dünndarmaugmentation durchgeführt. Es ist allerdings in mehreren Fällen eine persistierende Schmerzsymptomatik nach Blasenteilentfernung beschrieben, jedoch auch nach radikaler Zystektomie im Sinne eines Schmerzgedächtnisses („Phantomschmerz“)8.

Take Home Message

  • Beim Blasenschmerzsyndrom handelt es sich um ein Krankheitsbild, das vor allem bei der Diagnostik Probleme macht.
  • Die Betroffenen leiden oft Jahre, bevor eine gezielte Therapie eingeleitet wird.
  • Das Syndrom ist zwar nicht heil-, jedoch behandelbar, allerdings zeigt die Vielfältigkeit der Therapiemöglichkeiten, dass es noch kein einheitliches Therapieschema gibt.
  • Aus meiner Sicht ist als Ersttherapie (bei noch vorhandener Blasenkapazität) einer lokalen Instillationstherapie mit einer das Urothel wiederaufbauenden Substanz der Vorzug zu geben.
  • Bei Therapieversagern ist die sakrale Neuromodulation aufgrund der minimalen Invasivität und der gleichzeitigen Behandlung von Schmerz und Detrusorüberaktivität eine gute Option

1 Hohlbrugger G, BJU Int 1999; 83(Suppl 2):22-8
2 Riedl CR, Urol Urogynäkol 2003; 2:35-8
3 Van Ophoven A, Hertle L, J Urol 2005; 174:1837-40
4 Van Ophoven A et al., J Urol 2004; 172: 533-6
5 Steinhoff G, Eur Urol 2003; 2(Suppl):14-6
6 Van Ophoven A et al., J Urol 2006; 176:1442-6
7 Peters KM et al., BJU Int 2007; 100:835-9
8 Baskin LS, Tanagho EA, J Urol 1992; 147:683-6