Was „können“ die aktuell verfügbaren Techniken? Früherkennung des Melanoms

Die Früherkennung des Melanoms beruht heutzutage auf zahlreichen Säulen: Anamnese, wachsame Augen von Angehörigen, klinische Begutachtung, Dermatoskopie, Verlaufsbeobachtung und konfokale Mikroskopie. Damit Sie letztere Techniken, die in der Regel dem untersuchenden Arzt vorbehalten sind, einordnen und einschätzen können, sind diese sowie ihre Anwendung im vorliegenden Beitrag kurz umschrieben.

Dermatoskopie

Die Dermatoskopie („dermatoscopy“, „dermoscopy“, „epiluminescence microscopy“) ist eine Methode, welche eine limitierte Vergrößerung – in der Regel etwa 10-fach – und eine Reduktion der Oberflächenreflexion der Haut kombiniert, um morphologische Strukturen aus tieferen Schichten, insbesondere der dermoepidermalen Junktionszone, sichtbar zu machen. Das Vermindern der Reflektion von Licht an der physikalisch rauen Hautoberfläche geschieht durch Immersionsflüssigkeit oder kreuzpolarisiertes Licht.
In der ursprünglichen Beschreibung der Technik vor etwa 100 Jahren durch Johann Saphier1 spielte die Evaluierung melanozytärer Tumoren keine oder nur eine untergeordnete Rolle. Stattdessen beschrieb Saphier anatomische Strukturen und die dermatoskopischen Morphe entzündlicher Dermatosen, wie etwa des Lichen ruber planus. Nach vielen Jahrzehnten ohne weitere Beachtung gelang der Durchbruch der Technik durch die systematische Beschreibung von dermatoskopischen Mustern melanozytärer Läsionen Ende der 1980er-Jahre durch Pehamberger et al.2 Die eher metaphorischen Begriffe in der initialen und in folgenden Beschreibungen3, wie etwa „radiales Strömen“ oder „blattartige Strukturen“ wurden von Kittler in ein geometrisch inspiriertes, objektiv deskriptives System übergeführt.4 Zuletzt erfolgte eine „Aussöhnung“ der metaphorischen und deskriptiven Sprache in einem Konsensus-Statement5, in dem beide Begriffswelten parallel verwendet werden können. Insbesondere ist interessant, dass unter den metaphorisch dermatoskopischen Begriffen vermutlich nur die strukturelle „Asymmetrie“ eine hohe Übereinstimmung zwischen Untersuchern hat.6
Die Verbesserung der Genauigkeit in der Diagnose des Melanoms ist heutzutage unbestritten. Basierend auf zahlreichen Studien konnten Meta-Analysen7, und rezent auch ein Cochrane-Review8, einen klaren Benefit zeigen, wobei diese erhöhte Genauigkeit mit einer signifikanten, im Alltag vermutlich jedoch verkraftbaren, Verlängerung des Hautstatus von durchschnittlich 70 auf 142 Sekunden einhergeht.9 Während morphologische Vergleichsstudien das Basiswissen für die Erkennung von Melanomen geliefert und zu zahlreichen publizierten generellen Diagnosealgorithmen geführt haben, verbleiben zahlreiche Situationen, in denen spezifisches Wissen notwendig ist (siehe nächster Abschnitt). Der Versuch einer umfassenden Auflistung spezifischer dermatoskopischer Melanomkriterien spiegelt sich als „Clues“ im „Chaos and Clues“-Algorithmus10 wider, die in großen Teilen denen von Menzies et al. entsprechen11:

  • exzentrisch strukturloses Areal (nicht hautfarben)
  • dicke retikuläre/verzweigte Linien
  • graue (Gesicht) oder blaue Strukturen
  • schwarze periphere Punkte/Schollen
  • segmentale radiale Linien/­Pseudopodien
  • weiße Linien
  • polymorphe Gefäße
  • Leistenmuster (akral)

Spezielle Anatomie: Akrale Läsionen sind durch eine eigene Anatomie der Haut gekennzeichnet, wodurch auch Nävi und Melanome dort eine spezielle Morphologie aufweisen, die durch parallele Linien entlang der Leisten und Furchen der Hautfelderung gekennzeichnet ist. Generell ist von einem Nävus auszugehen, wenn man ein „Furchenmuster“ sieht, und von einem Melanom bei einem „Leistenmuster“ (Abb. 1).

 

 

Neben diesem simplem dichotomen Modell können akrale Läsionen jedoch auch andere, nichtparallele, Muster aufweisen. Um diese ebenfalls auswerten zu können, haben Lallas et al. ein Scoring-Modell entwickelt, das auch andere Merkmale einschließt (Tab.).13
Pigmentierte Läsionen im Gesicht nehmen ebenfalls eine spezielle Rolle ein. Durch chronisch sonnengeschädigte Haut kommen hier aktinische Keratosen (AK) oder Lichen-planus-artige Keratosen (LPLK) häufiger vor und sind differenzialdiagnostisch oft schwerer vom Melanom zu unterscheiden als Nävi.14 Zusätzlich ist die morphologische Variabilität an sonst eher spezifischen Linienmustern durch fehlende Reteleisten weniger oder gar nicht ausgeprägt. Als Daumenregel bei Erwägung einer Biopsie zum Ausschluss einer Lentigo maligna (LM) ist das Vorhandensein von grauen Strukturen generell und grauen Kreisen speziell sowie von polygonalen Linien als suspekt zu werten.15 Während die sinnvolle dermatoskopische Abgrenzung zur LPLK meist kaum möglich ist, ist die Unterscheidung einer LM zur AK durch Schuppung, prominente Follikelstrukturen, weiße Kreise und rote Farbe in letzterer Gruppe zumindest eingeschränkt möglich.16

 

 

 

Spezielle Morphologie: Auch spezielle morphologische Präsentationen von Läsionen sind für die Diagnostik und das entsprechende Management wichtig.
Spitzoide Läsionen bereiten oft nicht nur dermatopathologisch, sondern auch dermatoskopisch Kopfzerbrechen. Um die Situation für Kliniker zu vereinfachen, gibt es seit kurzem eine Leitlinie der International Dermoscopy Society.17 Hier wird empfohlen, Läsionen mit spitzoider Morphologie zu entfernen oder, falls symmetrisch, zumindest sehr engmaschig zu kontrollieren. Flache Läsionen mit Morphologie eines Reed-Nävus können bei Symmetrie und jungem Alter im Verlauf kontrolliert werden.
Besonders problematisch erscheinen nichtpigmentierte Melanome („amelanotic“ oder „hypopigmented“), da diese klinisch oft weniger auffällig sind und die üblichen Melanomkriterien nicht zutreffen. In Absenz von pigmentierten Strukturen fällt hier dem Gefäßmuster mehr Bedeutung zu. Vor allem haarnadelförmige und polymorphe Gefäße, speziell in Kombination mit einem Punktgefäß-Muster, sind hochsuspekt auf ein Melanom.18, 19 Wenngleich die diagnostische Genauigkeit mit der Dermatoskopie im Vergleich zur klinischen Begutachtung signifikant zunimmt20, sollte v. a. bei erhabenen Läsionen bei fehlender spezifischer benigner Diagnose eine Biopsie durchgeführt werden.21

Apparative Diagnostik

Verlaufsdermatoskopie: Eine weitere spezielle „Situation“ der Dermatoskopie ist die Versorgung von Patienten mit zahlreichen atypischen Nävi, bei denen die sequenzielle digitale dermatoskopische Bildgebung („sequential digital dermatoscopic imaging“; SDDI) zur Anwendung kommt. Wie in einer früheren Ausgabe von SPECTRUM Dermatologie beschrieben, werden hier so viele Läsionen wie möglich in einem Abstand von 6–12 Monaten aufgenommen (bei singulären suspekten Läsionen 3 Monate) und die Änderung evaluiert. Hier sind vor allem asymmetrische Änderung in Struktur, Farbe und Auftreten von zusätzlichen Mustern suspekt.22 Da bei Hochrisikopatienten bei der Untersuchung vermutlich nicht verlässlich entschieden werden kann, welche Läsion nicht aufgenommen werden muss23, ist ein zufällig gewähltes, „inkrementelles“, Aufnehmen sämtlicher Läsionen ein möglicher Weg für den klinischen Alltag.24

Ganzkörperfotografie: Die Anwendung von Ganzkörperfotografie zum Screening und Finden sich ändernder Läsionen wurde ebenfalls in zahlreichen Studien evaluiert25, auch in Kombination mit digitaler Verlaufsdermatoskopie.26 (Semi-)automatisches Screening solcher Bilder bietet das Potenzial, den Nutzen der Ganzkörperfotografie in einem zeitlich annehmbaren Rahmen nutzbar zu machen.27–32 Von wissenschaftlicher Seite muss noch gezeigt werden, für welche Patientengruppe, in welchen Intervallen und welcher Form diese idealerweise in den klinischen Alltag integriert werden kann.
Wo ist eigentlich die Anwendung von Artifizieller Intelligenz (A. I.) für dermatoskopische Bilder in diesem Artikel? Nun, obwohl Versprechungen sowohl in Medien als auch in Journalartikeln hoch sind (auch in unseren33, 34), ist A. I. aus heutiger Sicht bei fehlenden klinischen Studien von einer verlässlichen klinischen Anwendung noch entfernt und wird daher in diesem Rahmen nicht besprochen.

Konfokale Mikroskopie: Die in vivo konfokale Lasermikroskopie (KLM) ist eine nichtinvasive Untersuchungsmethode zur hochauflösenden Darstellung der Haut bis hin zur zellulären Auflösung. Die Grundlagen dieser Technik gehen bis ins Jahr 1957 zurück, als Marvin Minsky (besser bekannt für seine Pionierarbeit in A. I.) ein Patent dafür anmeldete. Allerdings dauerte es bis in die 1990er-Jahre, bis technischer Fortschritt in Optik und Datenverarbeitung/-speicherung den Bau eines am Patienten anwendbaren Gerätes möglich machte.35
Diese „virtuelle Hautbiopsie“ macht sich das Brechungsverhalten eines durch eine Lochblende geleiteten energiearmen Laserlichtes (Laserklasse I) einer bestimmten Wellenlänge zunutze, welches insbesondere von Melanin, Keratin und an anderen Grenzflächen mit hohem Brechungsindex reflektiert wird. Die Anwendung einer Lochblende führt dazu, dass Licht, welches sich nicht genau im Fokus des Laserstrahles befindet, ausgeblendet wird. Daraus resultierend werden optische Darstellungen mit einer lateralen bzw. axialen Auflösung von 0,5–1 µm bzw. 3–5 µm erreicht, welche gut mit der konventionellen Histologie korrelieren.36 Im Gegensatz dazu werden die Schnittbilder auf einer horizontalen Ebene dargestellt.
Aufgrund der Tatsache, dass Melanin stark reflektierend agiert und somit einen deutlichen Kontrast in der Visualisierung bietet, qualifiziert sich die KLM in erster Linie zur Dignitätsbeurteilung melanozytärer Läsionen.37
Da die Untersuchung mittels KLM mehrere Minuten pro Läsion dauert, ist eine Begutachtung sämtlicher Nävi derzeit nicht erstrebenswert. Ein rezent erschienener Cochrane-Review beschreibt den zusätzlichen Nutzen der KLM insbesondere bei klinisch und dermatoskopisch schwierig zu beurteilenden melanozytären Läsionen.38
Der große Vorteil der nichtinvasiven Diagnostik mittels KLM bietet sich v. a. an kosmetisch heiklen Regionen, wie z. B. der Kopf-/Halsregion, an, mit dem Ziel, unnötige Biopsien zu vermeiden.39 Ein weiteres Einsatzgebiet zeigt sich bei Regressionszeichen unter dem Dermatoskop (graue Punkte und/oder Schollen).40 Insbesondere ist in diesem Fall differenzialdiagnostisch immer an eine LM zu denken (Abb. 2). Hierbei ist die KLM nützlich, um einerseits eine frühere Diagnose durch die Auffindung der aussagekräftigsten Biopsiestelle zu finden und andererseits eine frühe Invasion zu erkennen, welche ein nichtchirurgisches Vorgehen (Radiotherapie, Imiquimod) von vornherein ausschließt.41

 

 

 

Auch wenn bei der LM in erster Linie die chirurgische Exzision mit entsprechendem Sicherheitsabstand anzustreben ist, kommt es im Vergleich zu anderen Melanom-Subtypen häufiger zum Rezidiv.42 Dem liegen die oft unscharf verlaufenden Ränder der LM und deren schwierige Abgrenzbarkeit zugrunde43, insbesondere von benachbarten Läsionen auf stark sonnengeschädigter Haut, wie der solaren Lentigo, der LPLK, der pigmentierten AK und dem Basalzellkarzinom (BCC).43 Für all diese Entitäten wurden KLM-Kriterien beschrieben, welche deren Unterscheidung untereinander erleichtern.42 Des Weiteren stellt die KLM in der präoperativen Rand-Bestimmung der LM eine vielversprechende Methode dar.43
Die Eindringtiefe der KLM beläuft sich auf nur ca. 250 µm, was den Bereich bis zur papillären Dermis bzw. der oberen retikulären Dermis abdeckt. Neben mangelnder Abbildung tieferer Strukturen der Haut, eignen sich Hand- und Fußflächen aufgrund des dickeren Stratum corneum nicht zur Untersuchung mittels KLM.

Bei der optischen Kohärenztomografie (OCT) handelt es sich um eine nichtinvasive Untersuchungsmethode, welche auf einer der des Ultraschalls ähnlichen Technik beruht. Jedoch wird anstelle von Schallwellen Licht nahe dem Infrarot-Spektrum verwendet. Im Vergleich zur KLM bietet sie bei geringerem Auflösungsvermögen (ca. 7,5 µm) eine höhere Eindringtiefe (bis zu 2 mm). Demnach eignet sich die OCT eher für die Diagnose von epithelialen Hauttumoren, z. B. bei AK zu deren nichtinvasivem Therapie-Monitoring bzw. bei invasivem BCC auch zur präoperativen Randbestimmung.44–46 Wegen der geringen Auflösung ist die OCT zur Unterscheidung von benignen und malignen melanozytären Hautläsionen derzeit nicht empfehlenswert.47

 

1 Saphier J, Arch f Dermat Springer-Verlag 1921; 128:1–19
2 Pehamberger H et al., J Am Acad Dermatol 1987; 17:571–83
3 Argenziano G et al., J Am Acad Dermatol 2003; 48:679–93
4 Kittler H, Derm101. Dermatopathol Pract Concept 2007; 13. Available: www.derm101.com/dpc-archive/january-march-2007-volume-13-no.1/dpc1301a03-dermatoscopy-introduction-of-a-new-algorithmic-method-based-on-pattern-analysis-for-diagnosis-of-pigmented-skin-lesions/
5 Kittler H et al., J Am Acad Dermatol 2016; 74:1093–106
6 Carrera C et al., JAMA Dermatol 2016; 152:798–806
7 Kittler H et al., Lancet Oncol 2002; 3:159–65
8 Dinnes J et al., Cochrane Database Syst Rev 2018; 12:CD011902
9 Zalaudek I et al., Arch Dermatol 2008; 144:509–13
10 Rosendahl C et al., Aust Fam Physician 2012; 41:482–7
11 Menzies SW, Arch Dermatol 1996; 132:1178–82
12 Yu C et al., PLoS One 2018; 13:e0193321
13 Lallas A et al., Br J Dermatol 2015; 173:1041–9
14 Akay BN et al., Br J Dermatol 2010; 163:1212–7
15 Tschandl P et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29:120–7
16 Lallas A et al., Br J Dermatol 2016; 174:1079–85
17 Lallas A et al., Br J Dermatol 2017; 177:645–55
18 Stojkovic-Filipovic J et al., J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12:467–72
19 Menzies SW et al., Arch Dermatol 2008; 144:1120–7
20 Sinz C et al., J Am Acad Dermatol 2017; 77:1100–9
21 Rosendahl C et al., Dermatol Pract Concept 2014; 4:59–66
22 Kittler H et al., Arch Dermatol 2006; 142:1113–9
23 Tschandl P et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31:972–7
24 Tschandl P, Dermatol Pract Concept 2018; 8:231–7
25 Drugge RJ et al., Dermatol Online J 2009; 15(6). Available: https://escholarship.org/uc/item/7m79h8vb
26 Salerni G et al., J Am Acad Dermatol 2012; 67:e17–27
27 Korotkov K et al., IEEE Trans Med Imaging 2015; 34:317–38
28 Li Y et al., Skin Cancer Detection and Tracking Using Data Synthesis and Deep Learning. Available: www.aaai.org/ocs/index.php/WS/AAAIW17/paper/viewFile/15087/14714
29 Fotofinder. bodystudio ATBM [Internet]. [cited 13 Jan 2019]. Available: www.fotofinder.de/en/technology/skin-cancer-diagnostics/bodystudio-atbm/
30 MetaOptima Technology. DermEngine | Full-Body Imaging [Internet]. [cited 13 Jan 2019]. Available: www.dermengine.com/en-ca/full-body-imaging
31 [DERMA MEDICAL SYSTEMS] [Internet]. [cited 13 Jan 2019]. Available: www.dermamedicalsystems.com/products_systems_molemax_hd_amtbm.htm
32 VECTRA WB360 Imaging System | Canfield Scientific [Internet]. [cited 13 Jan 2019]. Available: www.canfieldsci.com/imaging-systems/vectra-wb360-imaging-system/
33 Tschandl P et al., Br J Dermatol 2017; 177:867–9
34 Tschandl P et al., JAMA Dermatol 2018; DOI: 10.1001/jamadermatol.2018.4378
35 Rajadhyaksha M et al., J Invest Dermatol 1999; 113:293–303
36 Rajadhyaksha M et al., J Invest Dermatol 1995; 104:946–52
37 Welzel J et al., Leitlinie: Konfokale Lasermikroskopie in der Dermatologie. Available: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-076l_S1_Konfokale_Lasermikroskopie_der_Haut_2017-08.pdf
38 Dinnes J et al., Cochrane Database Syst Rev 2018; 12:CD013190
39 Borsari S et al., JAMA Dermatol 2016; 152:1093–8
40 Wurm E et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31:1349–54
41 Star P et al., Dermatol Clin 2016; 34:421–9
42 Bolshinsky V et al., J Am Acad Dermatol 2016; 74:102–7
43 Guitera P et al., JAMA Dermatol 2013; 149:692–8
44 Alawi SA et al., Exp Dermatol 2013; 22:547–51
45 Friis KBE et al., Photodiagnosis Photodyn Ther 2017; 18:98–104
46 Ruini C et al., J Biophotonics 2019; e201800391
47 Ferrante di Ruffano L et al., Cochrane Database Syst Rev 2018; 12:CD013189
AutorIn: Dr. med. univ. Christoph Sinz

Vienna Dermatologic Imaging Research (ViDIR) Group, Universitätsklinik für Dermatologie, Medizinische Universität Wien


AutorIn: Priv.-Doz. Dr. med. univ. Philipp Tschandl, PhD

SD 01|2019

Herausgeber: Ao. Univ.-Prof. Dr. Christoph Höller, Assoc. Prof. Priv.-Doz. Dr. Constanze Jonak, Univ.-Prof. Dr. Rainer Kunstfeld, Univ.-Prof. Dr. Hubert Pehamberger
Publikationsdatum: 2019-03-14