Bewusster und freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit

Die Angst vor einem verlängerten und leidvollen Sterbeprozess kann dazu führen, dass Menschen mit einer terminalen Erkrankung bewusst auf Nahrung und Flüssigkeit verzichten, um ihr Sterben zu beschleunigen. Die im Verlauf eines bewussten und freiwilligen Verzichtes auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF) auftretenden und mitunter sehr belastenden Symptome machen eine palliative Versorgung erforderlich. Aufgrund ethischer, moralischer und rechtlicher Bedenken von Ärzten und Pflegepersonen besteht die Gefahr, dass Patienten mit FVNF von einer indizierten Palliativversorgung ausgeschlossen werden.

Wunsch nach Option „of last resort“

Das Recht auf Selbstbestimmung, Bedürfnisse nach Kontrolle, Selbstwirksamkeit und Sicherheit sind wichtige Anliegen eines Menschen am Ende des Lebens. Aus Angst vor Übertherapie und einem medizinisch verlängerten, leidvollen Sterbeprozess kann der Wunsch nach einer Option „of last resort“ entstehen. Der bewusste und freiwillige Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit stellt eine derartige, legale Möglichkeit dar.1 Es handelt sich dabei um die bewusst und freiwillig getroffene Entscheidung einer Person ohne kognitive Beeinträchtigung, ihr Sterben zu beschleunigen, indem Essen und Trinken eingestellt werden. Es sind vor allem Patienten in terminalen Krankheitssituationen und hochaltrige Menschen, die einen FVNF erwägen, um ihr Sterben zu forcieren. Die Patienten sind physisch dazu in der Lage, oral Flüssigkeit und Nahrung zu sich zu nehmen, sie entscheiden sich jedoch bewusst dagegen, und sie kommunizieren dies meist auch offen.
Der bewusste und freiwillige FVNF, um den Sterbeprozess zu forcieren, wird missverständlich oft auch als „Sterbefasten“ oder terminales Fasten bezeichnet. Beim Fasten handelt es sich jedoch um einen Verzicht auf Nahrung, während beim FVNF primär der Verzicht auf Flüssigkeit zum rascheren Eintritt des Todes führt. Auch ist das Fasten, anders als der FVNF, nicht mit der Intention des Todes verbunden, es wird vielmehr aus gesundheitlichen oder spirituellen Gründen und stets befristet durchgeführt.

Motive für einen FVNF

Mögliche Motive für einen FVNF sind unter anderem als unerträglich empfundene Leiderfahrungen, die Angst vor zukünftigem Leid2, vor einem verlängerten Sterbeprozess oder auch der Wunsch, die Art und Weise des eigenen Sterbens zu kontrollieren.3 Manche Patienten erklären ihre Entscheidung für einen FVNF schlicht damit, dass sie nun zum Sterben bereit sind. Die Entscheidung des Patienten für einen FVNF kann für die betreuenden Ärzte und Pflegepersonen zu einem beträchtlichen Spannungsfeld führen, denn einerseits gilt die ethische Verpflichtung, das Sterben nicht zu beschleunigen, andererseits ist das Recht der Patienten auf Selbstbestimmung zu achten.4
Aus ethischer wie auch aus juristischer Sicht ist es zu respektieren, wenn sich entscheidungskompetente Patienten gegen lebensverlängernde Maßnahmen entscheiden und damit ihr Sterben beschleunigen. Bei einer terminalen, in absehbarer Zeit zum Tod führenden Erkrankung stellt der FVNF einen ähnlichen Verzicht dar wie der Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen, etwa eine künstliche Ernährung.5 Der FVNF kann daher als eine vom Patienten gewünschte extreme Form des Unterlassens von lebenserhaltenden Maßnahmen betrachtet werden.6
Strafjuristisch handelt es sich beim FVNF nach der Rechtsprechung um keinen Suizid, weil dafür Voraussetzung ist, dass jemand aktiv „Hand an sich legt“. Fehlt es daran, weil man keine Tätigkeit setzt, um einen aus dem Unterlassen resultierenden eigenen Tod zu verhindern, liegt kein Suizid vor.4 Da die betreuenden Ärzte und Pflegepersonen nicht darauf abzielen, das Sterben herbeizuführen, sondern mit dem FVNF verbundene Symptome lindern, handeln sie im Einklang mit ihrer Standesethik und machen sich damit auch nicht strafbar. Die medizinische Betreuung von Patienten bei einem FVNF stellt keine Hilfe zur Selbsttötung dar, sondern sie ist Teil der ärztlichen und pflegerischen Versorgung in der Sterbephase.4, 7 Die reflektierte freiwillige Entscheidung zum FVNF ist damit als Ausdruck der Selbstbestimmung einer Person grundsätzlich zu respektieren.8
Eine Missachtung des Patientenwillens bzw. ein Zuwiderhandeln würde als strafbare eigenmächtige Heilbehandlung bewertet werden.9 Durch die im Verlauf des FVNF eintretende Pflegebedürftigkeit und durch Symptome, wie z. B. Schmerz und Deliranz, entsteht ein Bedarf an palliativer Versorgung. Aufgrund des beruflichen Ethos von Ärzten und Pflegenden besteht in diesen Situationen, trotz möglicher moralischer Bedenken, eine Pflicht zur bestmöglichen Symptomlinderung im Sinne von Palliative Care.8

Voraussetzungen zur Unterstützung

Zu den Voraussetzungen für die Betreuung von Patienten während eines FVNF zählen das Vorliegen einer terminalen Erkrankung und die uneingeschränkte Entscheidungsfähigkeit des Patienten. Die Entscheidung zum FVNF muss reflektiert getroffen sein, und sie darf nicht auf sozialem Druck, einer psychischen Erkrankung, einer temporären existenziellen Verzweiflung oder einem passageren Demoralisationssyndrom beruhen. Ökonomische Beweggründe müssen ebenso ausgeschlossen sein wie das Bestreben, Angehörige durch das forcierte Sterben zu entlasten. Insbesondere ist sicherzustellen, dass vor Beginn eines FVNF alle Möglichkeiten von Palliative Care – medizinisch, pflegerisch, psychosozial und spirituell – ausgeschöpft wurden. Weiters müssen die Patienten verstanden haben, dass der FVNF keineswegs einen leichten Weg aus dem Leben darstellt und ein beträchtliches Maß an Durchhaltevermögen verlangt. Die durch den FVNF auftretenden, mitunter sehr belastenden Symptome können zu zusätzlichen Leiderfahrungen führen. Das Verfassen einer Patientenverfügung ist zu empfehlen.

Verlauf des Sterbeprozesses bei FVNF

Das Hungergefühl nimmt rasch ab, und häufig scheint eine zunehmende Euphorisierung aufzutreten. Das im Mundraum entstehende Durstgefühl ist anhaltend und quälend, es lässt sich jedoch durch eine intensive Mundpflege lindern. In den ersten Tagen ohne Flüssigkeitsaufnahme besteht noch eine klare Bewusstseinslage, und der Prozess ist reversibel. Wird der FVNF jedoch konsequent weitergeführt, kommt es zu einer rasch zunehmenden Eintrübung des Bewusstseins, zu Elektrolytverschiebungen und in weiterer Folge zum Nierenversagen. Mitunter können delirante Phasen, Unruhe oder Agitation auftreten. Die Praxis zeigt, dass – je nach Allgemeinzustand und allenfalls eintretenden Nebenwirkungen – der Tod nach ein bis zwei Wochen eintritt. Werden jedoch auch nur geringe Mengen Flüssigkeit aufgenommen, so kann dies den Sterbeprozess erheblich verlängern.10

Resümee

Der FVNF ist eine konkrete und legale Möglichkeit für Patienten in terminalen Krankheitssituationen, ihren Sterbeprozess zu beschleunigen. Die durch den FVNF auftretenden Symptome führen zu einem signifikanten Bedarf an palliativer Betreuung. Die medizinische und pflegerische Versorgung dieser Patienten stellt keine Hilfe zur Selbsttötung dar, sondern sie ist Teil der medizinischen und pflegerischen Betreuung im Rahmen des Sterbeprozesses. Bereits das Wissen um die Möglichkeit eines zukünftigen FVNF, um eine unerträglich gewordene Situation im äußersten Notfall selbst beenden zu können, kann für manche Patienten stabilisierend und entlastend wirken, ohne dass sie sich in letzter Konsequenz für die Durchführung eines FVNF entscheiden.

1 Pope TM, BMC Med 2017; 15(1):187
2 Ivanovic N et al., BMC Palliat Care 2014; 13(1):1
3 Ganzini L et al., N Engl J Med 2003; 349(4):359–65
4 Feichtner A et al., Wien Med Wochenschr 2018; 168(7–8):168–76
5 Quill TE et al., JAMA Intern Med 2018; 178(1):123–7
6 Baumann-Hölzle R et al., Positionspapier zum Thema Sterbehilfe. 2005, https://dialog- ethik.ch/files/pospapier_sterbehilfe2005.pdf
7 Simon A et al., Dtsch Med Wochenschr 2015; 140(14):1100–2
9 Hoekstra N et al., Zeitschrift für Palliativmedizin 2015; 16(02):68–73
10 Royal Dutch Medical Association and Dutch Nurses’ Association (Hrsg.), Caring for people who consciously choose not to eat and drink so as to hasten the end of life. 2014
AutorIn: Angelika Feichtner MSc

AG „Ethik in Palliative Care“, Österreichische Palliativgesellschaft (OPG), Universitätsklinik für Innere Medizin I., Medizinische Universität Wien


AutorIn: OA Dr. Dietmar Weixler MSc

AG „Ethik in Palliative Care“, Österreichische Palliativgesellschaft (OPG), Universitätsklinik für Innere Medizin I., Medizinische Universität Wien


AutorIn: Univ.-Prof. Dr. Alois Birklbauer

Institut für Strafrechts­wissenschaften, Johannes-Kepler-Universität Linz

Foto: pixelkinder.com, Peter Kollro


UIM 01|2019

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs
Publikationsdatum: 2019-02-21