Pädiatrie: Besonderheiten der Blutgerinnung im Kindesalter

Im Prinzip finden sich im Kindesalter dieselben Störungen der Hämostase wie im Erwachsenenalter. Die Hämostase weist im Kindesalter aber eine ganze Reihe von Besonderheiten auf, dies insbesondere in der Neugeborenperiode. Naturgemäß gehört es auch zu den Herausforderungen bei pädiatrischen Patienten, angeborene Störungen rechtzeitig zu erfassen.

Verringerte Gerinnungs­faktoren und -inhibitoren

Bei Neugeborenen finden sich die Globaltests (PT, PTT) verlängert. Ein Großteil der Gerinnungsfaktoren ist verringert, ebenso sind wichtige Inhibitoren der Gerinnung verringert. In vitro findet sich auch die Thrombozytenfunktion mit den üblichen Tests vermindert. Trotz dieser „schlechten“ In-vitro-Hämostase-Parameter haben Neugeborene aber eine verkürzte Blutungszeit, keine vermehrte Blutungsneigung, keine vermehrte Blutung bei Chirurgie, eine ausgezeichnete Wundheilung, oftmals sogar häufiger Thrombosen als ältere Kinder und unter der Geburt finden sich Zeichen einer vermehrten Thrombingeneration. Der Grund hierfür liegt darin, dass die Verminderung der gerinnungsfördernden Faktoren durch die gleichzeitige Verminderung wichtiger Inhibitoren insbesondere von Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI), Antithrombin sowie Protein S und Protein C ausgeglichen wird. In den üblichen Globaltests wie PTT oder PT, die sehr starke Aktivatoren verwenden, spiegelt sich diese Verminderung der Inhibitoren aber nicht wider. Wir konnten durch Verwendung der Methode der kontinuierlichen Messung der Thrombingeneration eindeutig zeigen, dass die Thrombingenerierung bei Neugeborenen normal ist (Abb. 1). Dies konnten wir auch in „Shed Blood“ demonstrieren. Tatsächlich manifestieren sich viele angeborene Gerinnungsstörungen erstaunlich selten in der Neugeborenenperiode. Grund hierfür dürften ebenfalls die physiologischen Besonderheiten sein. Bei einer angeborenen Gerinnungsstörung ist wiederum die Verringerung der Inhibitoren von Vorteil. So konnten wir zeigen, dass die Thrombingeneration bei Neugeborenen mit Hämophilie deutlich besser ist als bei Erwachsenen mit Hämophilie (Abb. 2).

 

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Primäre Hämostase

Für die primäre Hämostase von Neugeborenen gilt Ähnliches, In-vitro-Tests zeigen eine verminderte Thrombozytenfunktion. Klinisch besteht aber keine Beeinträchtigung der primären Hämostase. Dies dürfte unter anderem auf den bei der Geburt sehr hohen Von-Willebrand-Faktor zurückzuführen sein. Genauere Untersuchungen zur Neugeborenenthrombozytenfunktion finden bei uns zurzeit mit Hilfe von Proteomics statt.

Keine Korrektur auf Erwachsenenwerte

Bei den geschilderten Besonderheiten der Neugeborenhämostase ergibt sich aber ganz klar, dass eine „Korrektur“ auf Erwachsenenwerte in der Neugeborenenperiode, etwa vor Operationen, nicht sinnvoll ist.

Vitamin-K-Mangel-Blutungen

Ein spezifisches Problem der Neugeborenenhämostase sind die Vitamin-K-Mangel-Blutungen, da Vitamin K schlecht über die Plazenta geht und auch bei gesunden reifen Kindern, die muttermilchernährt sind, ein Vitamin-K-Mangel auftreten kann. Aus diesem Grund wird bei allen Kindern eine generelle Vitamin-K-Prophylaxe empfohlen.

Intrakranielle Blutung

Ein weiteres spezifisches Problem der Neugeborenen-Intensivpflege ist die intrakranielle Blutung. Bei der intrakraniellen Blutung handelt es sich um eine komplexe Pathogenese, wobei der Hämostase nur eine untergeordnete Rolle zukommen dürfte. Inwieweit eine Substitutionstherapie mit rekombinantem Faktor VII ein Fortschreiten einer Hirnblutung zu verhindern vermag, ist noch nicht in Studien geklärt, Einzelberichte sind ermutigend.

Herausforderung präoperative Diagnostik

Die präoperative Diagnostik zum Ausschluss einer angeborenen Gerinnungsstörung im Kindesalter stellt eine Herausforderung dar. Wie oben dargestellt, ist im Kindesalter die PTT im Vergleich zum Erwachsenenalter verlängert. Wird ein Erwachsenennormalwert zur Diagnostik zu Grunde gelegt, führt das in etwa der Hälfte der Kinder zur falschen Diagnose einer PTT-Verlängerung! Aber auch bei richtiger Anwendung der PTT vermag eine altersgemäß normale PTT die häufigste angeborene Gerinnungsstörung, das Von-Willebrand-Syndrom, nicht mit Sicherheit auszuschließen. Auch im Kindesalter wird ein Algorithmus aus Fragebogen und erst nachfolgender Laboruntersuchung empfohlen, wobei Kinder naturgemäß in den meisten Fällen keine langdauernde Vorgeschichte aufweisen, was die Aussagekraft des Fragebogens relativiert.

Resümee

Es kann gesagt werden, dass die Kenntnis der Besonderheiten der Hämostase im Kindesalter von großer Bedeutung für die Diagnostik ist. Junge Kinder haben im Vergleich zum Erwachsenenalter verminderte Gerinnungsfaktoren, aber auch -inhibitoren. Der wichtigste Suchtest PTT ist verlängert. In der Diagnostik von angeborenen Hämostasestörungen ist vor allem das Von-Willebrand-Syndrom problematisch, da beim Kindesalter durch die meist fehlende Anamnese das präoperative Screening schwierig ist.