Ethik und Recht

Angehörige von Gesundheitsberufen dürfen Patienten im Fall drohender Lebensgefahr
bzw. in bestimmten Situationen (drohende Gefahr für eine beträchtliche Körperverletzung
oder Gesundheitsschädigung) ihre (erste) Hilfe nicht verweigern.1 In Krankenanstalten
darf niemandem unbedingt notwendige erste ärztliche Hilfe verweigert werden.2 Aus diesen Bestimmungen ergibt sich die grundsätzliche Verpflichtung, alle – auch sterbende – Patienten zu reanimieren.3

Eine medizinische Maßnahme darf nur durchgeführt werden, wenn sie medizinisch indiziert ist und der einsichts- und urteilsfähige Patient dieser zugestimmt hat.4 Da in medizinischen Notfällen in der Regel nicht die Zeit bleibt, diese Voraussetzungen näher zu prüfen, hat der Gesetzgeber eine Notfallregelung dahingehend geschaffen, dass der Behandler ohne Einwilligung des Patienten behandeln darf, wenn durch den Aufschub der Behandlung das Leben oder die Gesundheit des Behandel – ten ernstlich gefährdet wäre.5 Hätte dem Behand ler allerdings bei Aufwendung der nötigen Sorgfalt bewusst sein können, dass die vermeintliche Gefahr nicht besteht, macht er sich der eigenmächtigen Heilbehandlung strafbar, wenn er ohne Zustimmung des Patienten eine Behandlung durchführt.6
Die Reanimation ist in der Regel ein medizinischer Notfall, sodass diese Maßnahme auch ohne die Zustimmung des Patienten durchgeführt werden darf bzw. muss, es sei denn der Patient hat diese Maßnahme vorab schon abgelehnt.7

Unterlassen der Reanimation

… aufgrund der Ablehnung eines Patienten:
In vielen Fällen ist aber die Reanimation nicht per se auch ein Notfall im Rechtssinn, da Patienten genau für diese Situation vorsorgen und die Reanimation ablehnen. Im Fall einer Ablehnung darf die Reanimation nicht durchgeführt werden. Die Zahl der Patienten, die sich mit den Themen Krankheit und Sterben auseinandersetzen, nimmt langsam zu und führt dazu, dass die rechtlichen Möglichkeiten, eine medizinische Maßnahme auch antizipiert abzulehnen, wie z. B. die Reanimation oder die künstliche Ernährung, vermehrt vor allem in der letzten Lebensphase genutzt werden. Es kann jede medizinische – auch lebensnotwendige – Maßnahme abgelehnt werden.8 Der Patient hat ein uneingeschränktes Vetorecht. 9 Es ist nicht erforderlich, dass Gründe für die Ablehnung bekannt gegeben werden.

Verbindliche/beachtliche Patientenverfügung

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, eine Behandlung vorab abzulehnen: Die bekannteste davon ist die Errichtung einer verbindlichen oder beachtlichen Patientenverfügung, wo bestimmte medizinische Maßnahmen abgelehnt werden können.10 Eine Patientenverfügung ist nur dann verbindlich, wenn sie die inhaltlichen Voraussetzungen und die strengen Errichtungsvorschriften erfüllt.
In einer verbindlichen Patientenverfügung müssen die medizinischen Behandlungen, die Gegenstand der Ablehnung sind, konkret beschrieben sein oder eindeutig aus dem Gesamtzusammenhang der Verfügung hervorgehen. 11 Durch diese hohen Anforderungen soll gewährleistet werden, dass der Patient eine wohlüberlegte, ernsthafte Entscheidung trifft.12
Eine Patientenverfügung, die nicht alle Voraussetzungen der inhaltlichen und formellen Kriterien einer verbindlichen Patientenverfügung aufweist, stellt eine beachtliche Patientenverfügung dar, die für die Ermittlung des Willens des Patienten beachtlich ist.13 Die beachtliche Patientenverfügung ist bei der Ermittlung des Patientenwillens umso mehr zu beachten, je eher sie die Voraussetzungen einer verbindlichen Patientenverfügung (qualifiziert beachtliche Patientenverfügung) erfüllt. Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen, inwieweit der Patient die Krankheitssituation, auf die sich die Patientenverfügung bezieht, sowie deren Folgen im Errichtungszeitpunkt einschätzen konnte, wie konkret die medizinischen Behandlungen, die Gegenstand der Ablehnung sind, beschrieben sind, wie umfassend eine der Errichtung vorangegangene ärztliche Aufklärung war, inwieweit die Verfügung von den Formvorschriften für eine verbindliche Patientenverfügung abweicht, wie häufig die Patientenverfügung erneuert wurde und wie lange die letzte Erneuerung zurückliegt.14
In vielen Fällen geht auch aus einer beachtlichen Patientenverfügung der Wille des Patienten so eindeutig hervor15, dass die Ärzte sich an diese Weigerung halten müssen. Die Studie16 über die rechtlichen, ethischen und faktischen Erfahrungen nach In-Kraft-Treten des Patientenverfügungs- Gesetzes (PatVG) hat gezeigt, dass in Österreich z. B. viele ALS-Patienten bloß beachtliche Patientenverfügungen haben, die allerdings so klar den Willen des Patienten darstellen, dass sich die Ärzte an die Weigerung, künstlich beatmet zu werden, halten. Entscheidend ist bei der Patientenverfügung, in welcher Lebenssituation der Patient diese Verfügung errichtet hat. Ist ein Patient bereits erkrankt und kennt den weiteren Verlauf seiner Erkrankung, ist es für ihn einfacher, eine Patientenverfügung zu erstellen, als für eine Person ohne konkrete Krankheiten, die die Patientenverfügung für ein sehr allgemein gefasstes, würdevolles Sterben einsetzen möchte.17

Ein Problem der Patientenverfügung ist für manche Patienten die Notfallregelung in § 12 PatVG, wonach Maßnahmen der medizini- schen Notfallversorgung nicht durch die Suche nach einer Patientenverfügung hinausgezögert werden müssen.18 Nach dieser Bestimmung kann die medizinische Notfallversorgung durchge – führt werden, sofern der mit der Suche nach einer Patientenverfügung verbundene Zeitaufwand das Leben oder die Gesundheit des Patienten ernstlich gefährdet. Ist aber in der Notfalleinrichtung oder in einer anderen Versorgungseinrichtung die Patientenverfügung bekannt, z. B. weil sie in der Krankengeschichte dokumentiert ist, muss diese beachtet werden. Aber gerade die Patienten, die an einer absehbaren oder unheilbaren Krankheit leiden, und auch diejenigen, die aus grundsätzlichen Erwägungen oder religiösen Gründen heraus bestimmte medizinische Maßnahmen ablehnen, wollen, dass auch der ankommende Notarzt sich an die Patientenverfügung halten muss. Sie wünschen sich, dass der Notarzt die Situation in ihrem Sinne als Sterben und nicht als Notfall interpretiert und entsprechend keine Maßnahmen, außer solche zur Schmerzlinderung, vornimmt.

Ein großer Nachteil der Patientenverfügung ist auch das Fehlen einer zentralen Dokumentation. 19 Zwar sind allfällige Patientenverfügungen in der Krankengeschichte einer Krankenanstalt zu dokumentieren20, damit diese dann für die Behandlungsentscheidung in einem arbeitsteiligen Prozess zur Verfügung stehen. Dies greift allerdings nur dann, wenn die Patientenverfügung bekannt ist. Durch die Schaffung einer zentralen Dokumentation oder Registrierung in Verbindung mit einer entsprechenden Abfragepflicht könnte es ermöglicht werden, dass auch anderen Einrichtungen bei Bedarf und ohne mühsame Recherchen eine Patientenverfügung zugänglich ist.21 Bis zu einer möglichen gesetzlichen Änderung bzw Schaffung eines zentralen Registers hat der Patient eine Art „Bringschuld.“22 Er muss immer dafür sorgen, dass er die Patientenverfügung mit sich trägt bzw. den Ärzten rechtzeitig zur Kenntnis gelangt, was in einem medizinischen Notfall oft schwer möglich ist.
Vorsorgevollmacht: Umfassender kann der Patient seine Selbstbestimmung antizipiert durch eine Vorsorgevollmacht wahrnehmen. Dazu schließt der Patient, solange er noch einsichts- und urteilsfähig ist, mit einer oder mehreren Personen einen Bevollmächtigungsvertrag, in welchem er festhält, welche Aufgaben und Verpflichtungen der Vorsorgebevollmächtigte hat. Er kann diesen Willen auch durch eine Patientenverfügung bestärken. Der Vorsorgebevollmächtige muss dem subjektiven Willen des Vollmachtgebers dann entsprechen, auch wenn der subjektive Wille z. B. dem objektiven Wohl widerspricht. Darin liegt auch der Unterschied zum Sachwalter, der vom Gericht bestellt wird, wenn ein Patient nicht einwilligungsfähig ist, bestimmte Entscheidungen getroffen werden müssen und keine rechtlichen Vorsorgemaßnahmen getroffen hat. Anders als der Vorsorgebevollmächtigte hat der Sachwalter nicht so weitreichende Entscheidungsbefugnisse. So ist bei schwerwiegenden Behandlungen neben der Zustimmung des Sachwalters zusätzlich noch eine Bestätigung eines unabhängigen Arztes erforderlich. Aus dieser muss hervorgehen, dass der Patient nicht über die erforderliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit verfügt und die Vornahme der Behandlung zur Wahrung seines Wohles erforderlich ist.23
Ist ein Patient aufgrund seiner z. B. unheilbaren Erkrankung immer wieder in ärztlicher Behandlung oder stationär aufgenommen, empfiehlt es sich daher, bestimmte medizinische Situationen, die eintreten können, vorab zu besprechen und den Willen des Patienten in der Krankengeschichte zu dokumentieren. Darüber hinaus sollte man den Patienten auf die rechtlichen Möglichkeiten antizipierter Selbstbestimmung hinweisen. Wenn die Angehörigen der Gesundheitsberufe den Willen des Patienten genau kennen, tun sie sich in etwaigen medizinischen Situationen bei ihrer Entscheidung leichter. In der Praxis wird in Fällen, wo ein Patient eine Reanimation ablehnt oder das Team zur Entscheidung gelangt ist, gegebenenfalls nicht mehr zu reanimieren der Vermerk „DNR“ (Do Not Resuscitate) oder „AND“ (Allow Natural Death) in die Krankengeschichte eingefügt.24 Aufgrund solcher Vermerke soll gewährleistet werden, dass dem Willen des Patienten Rechnung getragen wird und auch Angehörige von Gesundheitsberufen, die gerade neu zum Team dazukommen, sofort Bescheid wissen und entsprechend reagieren können.

Ist der Wille des Patienten nicht bekannt und nicht feststellbar, ist im Zweifel der Wille anzunehmen, dass der Patient durch die medizinische Behandlung weiterleben möchte, sodass jede erforderliche medizinische Maßnahme, wie z. B. die Reanimation durchzuführen ist.

Unterlassen der Reanimation

…. mangels medizinischer Indikation:
Wie schon eingangs erwähnt, haben Angehörige von Gesundheitsberufen grundsätzlich die Verpflichtung, Hilfe im Fall von Lebensgefahr zu leisten, wenn der Patient diese nicht ablehnt. Stellt der Arzt aber nach den Regeln der medizinischen Wissenschaft fest, dass eine Behandlung medizinisch nicht indiziert oder mangels Wirksamkeit nicht mehr Erfolg versprechend ist, besteht keine Behandlungspflicht. Eine medizinische Indikation ist nicht mehr gegeben, wenn die Behandlung mangels Wirksamkeit nicht mehr Erfolg versprechend oder aussichtslos ist.25 Ob eine Reanimation noch medizinisch indiziert ist, ist keine juris – tische Frage, sondern muss vom Mediziner beurteilt werden. Maßgeblich sind hierfür Leitlinien oder Empfehlungen der entsprechenden Fachgesellschaften.26 Nach dem Erlass des Bundesministeriums für Justiz27 gehören „insbesondere hier auch jene Fälle dazu, in welchen der Sterbeprozess bereits unaufhaltsam eingetreten ist durch eine weitere medizinische Intervention nur verlängert würde“. Die technisch-apparative und/oder medikamentöse Möglichkeit, das Leben eines Sterbenden künstlich zu verlän gern, begründet für sich allein keine Rechtspflicht, dies auch zu tun.28 Die palliative Betreuung, insbesondere die Schmerzlinderung, gehört jedenfalls zu den rechtlich gebotenen Leistungen (Patientenrecht auf würdevolles Sterben).29 Erst kürzlich hat sich auch die Bioethikkommission beim Bundeskanzleramt mit diesem Thema beschäftigt und empfiehlt, von der bisher verwendeten Terminologie aktiver, passiver und direkter, indirekter Sterbehilfe abzugehen, da diese Begriffe nicht mehr zeitgemäß sind. Darüber hinaus sind die Ärzte oft verunsichert, inwieweit sie dem Willen des Patienten entsprechen müssen/dürfen, ohne dabei strafrechtliche Grenzen zu überschreiten. Die Empfehlung30 sieht die Begriffe „Sterbebegleitung“, „Therapie am Lebensende“ und „Sterben zulassen“ vor. Für die Thematik Reanimation von unheilbar Kranken ist vor allem letzterer relevant. Eine unter kurativer Therapiezielsetzung als lebensverlängernd bezeichnete medizinische Maßnahme kann unterlassen werden, wenn der Verlauf der Krankheit eine weitere Behandlung nicht sinnvoll macht und/oder der Sterbeprozess dadurch verlängert wird. Die Begleitung und Unterstützung des Pa- tienten ist immer erforderlich, sofern der Patient dies wünscht.

RESÜMEE: Entscheidend für die Durchführung einer Reanimation unheilbar Kranker sind die Selbstbestimmung des Patienten und die medizinische Indikation, die vom Arzt beurteilt werden muss. Im Hinblick auf die Stärkung der Mündigkeit und Autonomie der Patienten empfiehlt es sich, Patienten künftig intensiv über ihre Möglichkeiten, bei Behandlungsentscheidungen mitzuwirken und die rechtlichen Möglichkeiten, antizipiert möglichst lange selbstbestimmt zu agieren, zu informieren.

1 § 48 ÄrzteG, § 6 HebG, § 4 Abs 3 GuKG etc.
2 § 23 Abs 1 KAKuG
3 siehe dazu Erlass „Reanimation von Sterbenden“ des BMJ unter GZ 1004168/0001-I 7/2008 veröffentlicht Aigner/Schwamberger, RdM 2009/14
4 siehe ausführlich: Kletečka-Pulker M.: Instrumente und Grenzen der Selbstbestimmung des Patienten. In: Körtner U., Müller S., Kletečka-Pulker M., Inthorn J. (Hrsg.): Spiritualität, Religion und Kultur am Krankenbett. 2009, Verlag Springer Wien/NewYork
5 § 110 Abs 2 StGB
6 vgl dazu näher: Bertel in WK2 § 110 Rz 34
7 § 110 Abs 2 StGB, § 146c Abs 3 ABGB, § 8 Abs 3 KAKuG
8 Kopetzki C.: Einleitung und Abbruch der medizinischen Behandlung beim einwilligungsunfähigen Patienten. iFamZ 2007; 4:197-204
9 siehe dazu ausführlich: Kopetzki C.: Einleitung und Abbruch der medizinischen Behandlung beim einwilligungs-unfähigen Patienten. iFamZ 2007; 197; Bernat: Grenzen der ärztlichen Behandlungspflicht bei einwilligungsun-fähigen Patienten. JBl 2009; 129
10 vgl. dazu näher: Grundsätze und Zielsetzungen des Patientenverfügungs-Gesetzes. In: Körtner/Kopetzki/Kletečka-Pulker (Hrsg.): Das österreichische Patientenverfügungsgesetz. Ethische und rechtliche Aspekte. 2007; 81-96, Verlag Springer, Wien – New York
11 § 4 PatVG
12 RV 1299 BlgNr 22. GP 6
13 § 8 PatVG
14 § 9 PatVG
15 in diesem Fall spricht man von einer qualifiziert beachtlichen Patientenverfügung
16 Studie über die rechtlichen, ethischen und faktischen Erfahrungen nach In-Kraft-Treten des Patientenver fügungs-Gesetzes (PatVG) (2009) des Instituts für Ethik und Recht in der Medizin; abrufbar unter www.ierm.at
17 Inthorn/Kletečka-Pulker: Ergebnisse der ersten Phase der Evaluationsstudie zum Patientenverfügungs-Gesetz. Die Patientenverfügung als ein Weg zum „guten
Sterben“? iFamZ 2008; 139
18 ErlRV 1299 BlgNR 22. GP, 9; vgl. auch: Kopetzki: Das Patientenverfügungs-Gesetz im System der Rechtsordnung – Wirkungen und Nebenwirkungen. In: Körtner/Kopetzki/Kletečka-Pulker (Hrsg.): Das österreichische Patientenverfügungsgesetz, 2007; 127 (139 f); Kletečka-Pulker: Grundzüge und Zielsetzungen des Patientenverfügungsgesetzes. In:
Körtner/Kopetzki/ Kletečka-Pulker (Hrsg.), Patientenverfügungsgesetz, 81 (86)
19 vgl dazu näher: Kopetzki, im Endbericht: Studie über die rechtlichen, ethischen und faktischen Erfahrungen nach In-Kraft-Treten des Patientenverfügungsgesetzes (PatVG) (2009) des Instituts für Ethik und Recht in der Medizin, abrufbar unter www.ierm.at
20 § 10 Abs 1 Z 7 KAKuG
21 vgl. dazu das „Widerspruchsregister“ zur Organentnahme, welches beim Österreichischen Bundesinstitut für Gesundheitswesen (GÖG) seit langem elektronisch geführt wird. Eine entsprechende Abfrageverpflichtung für entnehmende Krankenanstalten enthält § 62e KAKuG
22 Pesendorfer, in: Barth/Ganner (Hrsg.): HB Sachwalterrecht 430
23 § 283 Abs 2 ABGB
24 Allow Natural Death, siehe dazu ausführlich: Wallner J.: Die richtigen Worte für medizinische Entscheidungen am Lebensende finden. Wiener klinische Wochenschrift 2008; 120 (21-22):647-54
25 vgl. Schmoller K., in: Strafrechtliche Probleme der Gegenwart, 1999; 45 ff; M. Kletečka-Pulker, Therapie ent-scheidungen am Lebensende aus rechtlicher Sicht, Klinik 2012/1; 52 ff; Bernat E.: Grenzen der ärztlichen Behandlungspflicht bei einwilligungsunfähigen Patienten. JBl 2009; 129-32
26 Konsensuspapier der Intensivmedizinischen Gesellschaften Österreichs: Empfehlungen zum Thema Therapiebegrenzung und -beendigung an Intensiv –
stationen. Wiener klinische Wochenschrift 2004; 116 (21-22):763-7; Nolan J.P. et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276
27 siehe dazu: Erlass „Reanimation von Sterbenden“ des BMJ unter GZ 1004168/0001-I 7/2008 veröffentlicht, Aigner/Schwamberger, RdM 2009/14
28 Aigner/Kletečka/Kletečka-Pulker/Memmer, Handbuch Medizinrecht I/56
29 Erlass „Reanimation von Sterbenden“ des BMJ unter GZ 1004168/0001-I 7/2008 veröffentlicht, Aigner/Schwamberger, RdM 2009/14
30 Empfehlung der Bioethikkommission beim Bundeskanzleramt zur Terminologie medizinischer Entscheidungen am Lebensende vom 27. Juni 2011 abrufbar
unter: http://www.bka.gv.at/DocView.axd?CobId=46713