Risikostratifizierung und Behandlungsziele

Eine frühzeitige Diagnose, eine präzise Risikostratifizierung und ein zielgerichteter Behandlungsansatz sind entscheidend, um das Überleben und die Lebensqualität der PAH-Patient:innen zu verbessern.

Pathophysiologie und Diagnose

PAH ist eine fortschreitende Erkrankung der kleinen pulmonalen Arterien, die durch endotheliale Dysfunktion, vaskuläre Remodellierung und eine verstärkte Proliferation der glatten Muskelzellen charakterisiert ist. Dies führt zu einer Erhöhung des pulmonalarteriellen Drucks, einer gesteigerten Nachlast des rechten Ventrikels und schließlich zu einer Rechtsherzinsuffizienz. Sie stellt eine Untergruppe der pulmonalen Hypertonie (PH) dar.

Die Diagnostik basiert auf einer Kombination aus klinischer Beurteilung, bildgebenden Verfahren und invasiver Hämodynamik und erfolgt stufenweise, wobei das Ziel ist, Patient:innen mit einem hohen Verdacht auf PH zu identifizieren, um sie dann an spezialisierte Zentren zu überweisen. Die wichtigsten diagnostischen Schritte umfassen:

• Echokardiografie als nichtinvasive Screening-Methode zur Beurteilung der rechtsventrikulären Funktion und des geschätzten pulmonalarteriellen Drucks.
• Lungenfunktionstests und Bildgebung, einschließlich hochauflösender CT-Scans, um andere Ursachen einer pulmonalen Hypertonie (wie interstitielle Lungenerkrankungen oder chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie) auszuschließen.
• Rechtsherzkatheteruntersuchung, die essenziell für die definitive Diagnose ist und zur Messung des mittleren pulmonalarteriellen Drucks (mPAP) dient. Ein mPAP von > 20 mmHg in Ruhe bei einem pulmonalvaskulären Widerstand (PVR) von > 2 Wood-Einheiten sowie einem pulmonalarteriellen Verschlussdruck ≤15 mmHg bestätigt die Diagnose der PAH.

Risikostratifizierung

Die Risikostratifizierung ist ein essenzieller Bestandteil des Managements von PAH und dient der Prognoseeinschätzung sowie der Therapieanpassung. Die aktuelle ESC/ERS-Leitlinie empfiehlt zum Zeitpunkt der Diagnose eine mehrdimensionale Risikoevaluation anhand folgender Parameter:

• klinischer Status. Belastungsdyspnoe, Synkopen, Zeichen der Rechtsherzdekompensation
• funktionelle Kapazität. 6-Minuten-Gehtest (6MWD) und NYHA/WHO-Funktionsklasse
• Biomarker. NT-proBNP oder BNP als Indikatoren der rechtsventrikulären Belastung
• Echokardiografie und Hämodynamik. Rechtsherzfunktion, Herzzeitvolumen und rechtsatrialer Druck

Patient:innen werden anhand dieser Parameter in drei Risikogruppen eingeteilt:

• geringes Risiko. 1-Jahres-Mortalität < 5%; Patient:innen haben eine gute Belastungstoleranz, niedrige Biomarkerwerte und eine stabile Hämodynamik.
• intermediäres Risiko. 1-Jahres-Mortalität zwischen 5 und 10 %; Patient:innen zeigen eine moderate Einschränkung der Belastungsfähigkeit und leicht erhöhte Biomarker.
• hohes Risiko. 1-Jahres-Mortalität > 10 %; Patient:innen haben eine stark eingeschränkte Belastungsfähigkeit, hohe Biomarkerwerte und Zeichen einer Rechtsherzdekompensation.

Therapiealgorithmus

Die Therapie der PAH erfolgt in einem stufenweisen Ansatz, der auf einer Kombination von medikamentösen und nichtmedikamentösen Maßnahmen basiert.
Allgemeine Maßnahmen beinhalten Patientenschulungen (Aufklärung über die Krankheit, Selbstmanagement), körperliche Aktivität (angepasste Bewegung unter ärztlicher Anleitung), Sauerstofftherapie bei Patient:innen mit schwerer Hypoxämie sowie Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken zur Reduktion respiratorischer Komplikationen.
Die pharmakologische Therapie richtet sich nach der Risikostratifizierung. Bei Diagnosestellung erfolgt eine initiale Differenzierung zwischen Hochrisikopatient:innen und Nichthochrisikopatient:innen:

• Nichthochrisikopatient:innen sollten i. d. R. mit einer oralen Kombinationstherapie aus einem Endothelin-Rezeptorantagonisten (ERA, z. B. Macitentan oder Ambrisentan) und einem Phosphodiesterase-5-Inhibitor (PDE-5i, z. B. Tadalafil oder Sildenafil) behandelt werden. Die gleichzeitige Einleitung beider Substanzen wird empfohlen, alternativ ist eine sequenzielle Einleitung innerhalb kurzer Zeit möglich.
• Hochrisikopatient:innen sollten meistens von Beginn an eine Dreifachtherapie erhalten, bestehend aus einem parenteralen Prostacyclin-Pathway-Agens (z. B. Epoprostenol intravenös oder Treprostinil s. c.), einem ERA und einem PDE-5i. Zusätzlich sollte bereits bei Diagnosestellung eine Abklärung zur Lungentransplantation erfolgen.

Reevaluierung Therapieansprechen

Nach etwa 3–4 Monaten sollte eine erste Reevaluierung des Therapieansprechens erfolgen. Die wichtigsten Parameter zur Risikostratifizierung zu diesem Zeitpunkt sind die WHO-FC, der 6MWD und das NT-proBNP oder BNP. Bildgebende Untersuchungen und die pulmonale Hämodynamik sollen eventuell mitberücksichtigt werden. Aus der Reevaluierung erfolgt eine differenzierte Einteilung in 4 Risikoklassen:

• Patient:innen mit niedrigem Risiko können in der Regel die begonnene Therapie fortführen. Bei anhaltender Symptomatik oder eingeschränkter Belastbarkeit kann eine individualisierte Erweiterung der Therapie erwogen werden.
• Patient:innen mit intermediär-niedrigem Risiko sollten i. d. R. eine Therapieeskalation erhalten, zum Beispiel durch das Hinzufügen von Aktivin-Signaling-Inhibitoren (Sotatercept) oder oralen/inhalativen PPA (z. B. Selexipag).
• Patient:innen mit intermediär-hohem Risiko sollten i. d. R. eine parenterale Therapie (z. B. mit Epoprostenol) erhalten, die ggf. mit Aktivin-Signaling-Inhibitoren (Sotatercept) ergänzt wird.
• Patient:innen mit hohem Risiko sollten i. d. R. eine maximale medikamentöse Therapie erhalten, bestehend aus vier Substanzen: parenterales PPA, ERA, PDE-5i oder Riociguat sowie Aktivin-Signaling-Inhibitoren (Sotatercept). Eine Transplantationsabklärung ist meistens zwingend erforderlich.

Behandlungsziele und Monitoring

Das primäre Ziel der PAH-Therapie ist das Erreichen eines Niedrigrisiko-Status. Dies ist mit einer besseren Prognose assoziiert und erfordert regelmäßige Reevaluierungen alle 3–6 Monate. Wichtige Zielparameter sind ein WHO FC I–II, 6MWD >440 m, eine Normalisierung des NT-proBNP sowie eine stabile Hämodynamik.

Fazit

Die pulmonalarterielle Hypertonie erfordert ein strukturiertes Management mit regelmäßiger Risikostratifizierung und einer zielgerichteten Therapie. Durch eine frühzeitige und adäquate Behandlung können das Überleben und die Lebensqualität der Patient:innen in den meisten Fällen signifikant verbessert werden.