Symptomatisch trotz Therapie

Definitionsgemäß liegt schweres Asthma vor, wenn ein nicht gut kontrolliertes Asthma unter hochdosierter inhalativer ICS/LABA-Therapie gemäß GINA-Stufenschema 5 besteht und sichergestellt wurde, dass die Diagnose Asthma tatsächlich vorbesteht; ggf. sollten Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. Falls dies geschehen ist und trotzdem ein nicht gut kontrolliertes Asthma persistiert, wird von „schwerem Asthma“ gesprochen. Dabei ist im Vergleich zwischen Kindern und Erwachsenen zu beachten, dass unterschiedliche Definitionen einer maximalen inhalativen Therapie existieren (GINA 2024).

Neu: MART-Konzept ab GINA-Stufe 3

Wie ist aktuell bei Neueinstieg in die Asthma-Therapie ab Stufe 3 (mittelgradiges Asthma) vorzugehen? Auch hier ist ein bedarfsorientiertes Konzept mit der kombinierten Inhalation von ICS/Formoterol einer Dauertherapie mit ICS/LABA in Kombination mit einer bedarfsorientierten ICS/SABA-Kombination oder SABA-Monotherapie vorzuziehen (Abb.).

Abb.: GINA-Stufenschema gültig für Erwachsene und Kinder ab 12 Jahren

Welche Stufe-3-Asthma-Patient:innen profitieren besonders?

Das MART-(Maintenance-and-Reliever-Therapy-)Konzept wird insbesondere in Stufe 3 dann empfohlen, wenn bereits tägliche Asthma-Symptome vorliegen, darüber hinaus bei aktivem Zigarettenkonsum, bei auffallend stark eingeschränkter Lungenfunktion (insbesondere in Kombination mit geringer Symptomatik), bei erst kurz zurückliegenden schweren Exazerbationen oder bei bereits durchgemachter lebensbedrohlicher Exazerbation sowie auch bei Vorliegen einer schweren bronchialen Hyperreagibilität und bei Patient:innen, die einer kurz zurückliegenden Exposition/einem Trigger von saisonalen Allergenen ausgesetzt waren.

Die Vorteile des MART-Konzeptes mit ICS/Formoterol im Vergleich zu ICS/SABA oder SABA allein bestehen in einer Reduktion des Risikos für schwere Exazerbationen und folglich in einer Minimierung der Therapie mit oralen Steroiden. MART ist dabei effektiver als andere ICS/LABA-Kombinationen – ohne Unterschied, ob ein eosinophiles oder ein nichteosinophiles Asthma vorliegt. Jedoch steigt der Nutzen von MART mit Anstieg der Eosinophilen im peripheren Blut an.

Formoterol/ICS als Bedarfsinhaler ist anderen Nichtformoterol-LABAs in Kombination mit ICS vorzuziehen, da bei anderen Kombinationen noch keine Evidenz zur Sicherheit und Wirksamkeit bezogen auf das MART-Konzept vorliegt.

Neues ab GINA-Stufe 4 und 5

• Leukotrienantagonisten (Montelukast) haben das Potenzial für neuropsychiatrische Nebenwirkungen, wie z. B. Alpträume, Verhaltensauffälligkeiten sowie Selbstmordgedanken.
• Die Behandlung mit hochdosierten inhalativen Steroiden sollte so kurz wie möglich gehalten werden und 3–6 Monate nicht überschreiten, um die Nebenwirkungsrate zu minimieren.
• Eine inhalative Triple-Therapie mit ICS+LABA+LAMA führt zur Reduktion von im Vergleich zum Vorjahr aufgetretenen schweren Exazerbationen, die mit oralen Steroiden behandelt werden mussten.
• Biologika (in Österreich bei schwerem Asthma zugelassen: Omalizumab, Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab, Dupilumab und Tezepelumab) führen nicht nur zu Reduktion und Absetzen von oralen Steroiden, sondern auch dazu, dass bei Stufe 5 ebenfalls ein MART-Konzept eingeführt werden kann. Bisher gilt aber weiterhin die Empfehlung, dass selbst unter Biologika-Therapie eine ICS/Formoterol- bzw. ICS/LABA-Therapie nicht abgesetzt werden sollte (Abb.).

Pulmonale Rehabilitation

Neue Metaanalysen zeigen einen eindeutigen Benefit zugunsten einer Lungenrehabilitation bei Asthma-Erkrankten:

• Verbesserung der funktionellen Belastbarkeit (Functional Exercise Capacity, FEC)
• Verbesserung der Lebensqualität

GINA 2024 empfiehlt eine Rehabilitationsmaßnahme insbesondere bei Asthma-Erkrankten, die an Asthma-Symptomen wie Dyspnoe auf dem Boden einer persistierenden Atemwegsobstruktion leiden.

Stellenwert von FeNO

Die Hauptrolle des fraktionierten exhalierten Stickstoffmonoxides (FeNO) besteht aktuell darin, möglichst effektive Therapieentscheidungen bei Patient:innen mit schwerem Asthma treffen zu können. Die Konzentration von Stickstoffmonoxid in der ausgeatmeten Luft ist ein Indikator für die eosinophile Entzündungsaktivität in den Atemwegen.

Prävention und Allergenimmuntherapie

Zur Reduktion von Exazerbationen ist die Vermeidung von impfpräventablen Erkrankungen essenziell. Hier ist insbesondere auf die aktuellen Impfempfehlungen zu RSV, Influenza, COVID-19, Pneumokokken und Keuchhusten hinzuweisen. Für schwergradig an Asthma erkrankte Personen kann eine Allergen-Immuntherapie als Add-on-Therapie erwogen werden, wenn Asthma-Symptome und Exazerbationen kontrolliert sind.

Resümee

In den GINA-Leitlinien 2024 finden wir erstmals einen Paradigmenwechsel in der Asthma-Therapie – weg vom Konzept der Asthma-Kontrolle hin zur langfristig immunmodifizierenden Asthma-Remission. Dafür stehen uns mittlerweile spezifische Therapeutika, die sogenannten Disease-modifying antiastmatic Drugs (DMAADs) wie z. B. inhalative Steroide, Allergen-Immuntherapien und zahlreiche spezifische Biologika zur Verfügung, die uns ermöglichen, auf die veränderte immunologische Antwort bei allen Schweregraden von Asthma bronchiale hocheffektiv einen grundlegenden Einfluss zu nehmen.

Einige Fragen bleiben in diesem Kontext ungeklärt; hierzu wurden bereits Expertengremien (GINA, ERS, ÖGP, DGP u.v.m.) ins Leben gerufen. Es muss unser Anspruch bleiben, die kommenden Empfehlungen von einer soliden Grundlagen- und klinischen Forschung abzuleiten. Es wird unsere aktuelle Aufgabe sein, MART-Konzepte auf der Grundlage von DMAADs insbesondere unseren schwergradigen Asthma-Patient:innen anzubieten, um ihnen eine langfristige Asthma-Remission zu ermöglichen.