Mortalität senken mit spezifischer Behandlung

Bei der ATTR-Amyloidose unterscheidet man zwischen der hereditären Form (ATTRv) infolge pathogener Mutationen im TTR-Gen und der Wildtyp-Variante (ATTRwt), die typischerweise ältere Patient:innen ohne genetische Prädisposition betrifft. Zwar ist die genaue Prävalenz der ATTR-Amyloidose bislang nicht bekannt, Screenings geben jedoch Hinweis darauf, dass vor allem die Wildtyp-Variante bei älteren Patient:innen mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) oder schwerer Aortenstenose relativ häufig vorkommt.³

Symptome und Zeichen

Typischerweise zeigt sich eine kardiale Amyloidose ab dem 60. Lebensjahr, deutlich häufiger noch nach dem 70. Lebensjahr. Die Patient:innen leiden unter Dyspnoe oder Beinödemen und können infolge der restriktiven Kardiomyopathie eine obere Einflussstauung (Halsvenenstauung) sowie eine Leberstauung mit Aszites aufweisen. Neben EKG-Veränderungen können vor allem auffällige Befunde im Herzultraschall auf eine kardiale Amyloidose hinweisen. Bei den folgenden Befunden in Kombination mit einer linksventrikulären Wanddicke von 12mm oder darüber hinaus sollte die Möglichkeit einer kardialen Amyloidose in Betracht gezogen werden⁴:

• Herzinsuffizienz im Alter 65+
• Aortenklappenstenose im Alter 65+
• Hypo-/Normotension nach vorbestehender Hypertension
• autonome Dysfunktion
• periphere Polyneuropathie
• Proteinurie
• atraumatische Bizepssehnenruptur
• beidseitiges Karpaltunnelsyndrom
• reduzierter „global longitudinal strain“ mit „apical sparing“ im Herzultraschall
• relative Niedervoltage im Verhältnis zur Myokarddicke im EKG
• Pseudo-Q-Wellen im EKG
• AV-Überleitungsstörung
• (mögliche) Familienanamnese einer ATTR
• chronisch erhöhte Troponinwerte
• bekanntes multiples Myelom oder MGUS
• Präsynkope, Synkope, Angina Pectoris unbekannter Ursache

Bei der AL-Amyloidose kommt es zudem häufig zu einer Makroglossie, erhöhter Blutungsneigung bei Bagatellverletzungen und periorbitaler Purpura.⁵Der Standarddiagnosepfad zur Abklärung einer ATTR-Amyloidose sieht zunächst den Ausschluss einer AL-Amyloidose durch Serum-/Urin-Immunfixation (freie Leichtketten), eine Knochenszintigrafie (Perugini-Grad 2–3 hochspezifisch für die ATTR-Kardiomyopathie) sowie eine genetische Testung vor. Eine Biopsie ist oftmals nicht nötig.

Krankheitsspezifische Therapieansätze

Für Patient:innen mit ATTRwt oder ATTRv stehen mit den Substanzen Tafamidis⁶, Acoramidis⁷ und Vutrisiran⁸ spezifische Therapieoptionen zur Verfügung, für die ein reduziertes Risiko für kardiovaskuläre Hospitalisierungen bzw. kardiovaskuläre Ereignisse gezeigt werden konnte. Tafamidis und Vutrisiran konnten zudem die Gesamtmortalität bei Patient:innen mit kardialer ATTR-Amyloidose senken. Den größten Nutzen haben diese Therapien bei frühem Einsatz. Neben der Aufmerksamkeit für die oben genannten Befundkonstellationen ist aus hausärztlicher Sicht nach Diagnosestellung die Zusammenarbeit mit den behandelnden Kardiolog:innen entscheidend. Zudem können Hausärzt:innen bei psychosozialen Fragen eine begleitende und beratende Funktion haben. Lebensstilaspekte, wie Sport und Bewegung, Ernährung, Alkoholkonsum, Rauchen, aber auch Kinderwunsch, spielen bei Patient:innen mit Kardiomyopathien und deren Angehörigen oftmals eine wichtige Rolle.⁴