Multimodale Schmerztherapie

Die Arthrose ist eine fortschreitende degenerative Gelenkerkrankung, die durch den Abbau von Knorpelgewebe gekennzeichnet ist und häufig mit chronischen Arthralgien und Funktionseinschränkungen einhergeht. Die Schmerztherapie verfolgt einen multidisziplinären Ansatz aus der Kombination medikamentöser, nichtmedikamentöser und interventioneller Maßnahmen, mit dem Ziel, die Schmerzen zu lindern, die Gelenkfunktion zu verbessern und die Progression der Arthrose zu verlangsamen.^{1, 2}

Nichtmedikamentöse Ansätze

Regelmäßige körperliche Aktivität stellt eine zentrale Säule der Arthrosebehandlung dar. Evidenzbasierte Untersuchungen zeigen, dass gezielte physiotherapeutische Maßnahmen – darunter Krafttraining, aerobes und neuromuskuläres Training – die Schmerzsymptomatik reduzieren und die Funktionalität der betroffenen Gelenke verbessern können.³ Ein erhöhtes Körpergewicht ist ein signifikanter Risikofaktor für die Entstehung und Progression der Arthrose. Gewichtsreduktion, insbesondere bei adipösen Patient:innen, reduziert die mechanische Belastung der Gelenke und kann zu einer erheblichen Schmerzlinderung beitragen.¹

Wärmeanwendungen, einschließlich Thermal- und Moorbädern, haben das Potenzial, schmerzlindernde Effekte zu entfalten. Im Bereich der Hand- und Fingergelenke zeigen Paraffinbäder und Capsaicin-Applikationen diesbezüglich positive Wirkungen. Elektrotherapeutische Verfahren wie die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) können ergänzend zur Schmerzreduktion eingesetzt werden.³

Orthopädische Hilfsmittel können zur Schmerzreduktion, Gelenkentlastung und Funktionsverbesserung führen. Dazu gehören Orthesen, die Gelenke stabilisieren und Fehlstellungen korrigieren, sowie Einlagen, welche die Druckverteilung optimieren. Gehhilfen wie Stöcke oder Rollatoren verringern die Belastung der unteren Extremitäten, während Bandagen die Propriozeption und Muskelaktivität fördern.⁴

Medikamentöse Therapieoptionen

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). NSAR wie Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac sind die am häufigsten verwendeten Medikamente zur Schmerzlinderung bei Arthrose. Sie wirken antiinflammatorisch und analgetisch, bergen jedoch Risiken für gastrointestinale, renale und kardiovaskuläre Nebenwirkungen. Bei nierengesunden Patient:innen wird eine Einnahme von Ibuprofen in einer Dosierung von 1.200–2.400mg, von Diclofenac mit 100–150mg und von Celecoxib mit 200 mg pro Tag empfohlen. Dabei sollte die Gesamtmenge so gering wie möglich gehalten und die Anwendungsdauer zeitlich begrenzt werden.²

Paracetamol. Paracetamol wird häufig als analgetische Therapie der ersten Wahl bei Arthrose empfohlen, weist jedoch eher begrenzte Wirksamkeit auf und sollte daher vor allem bei milden Formen der nichtaktivierten Arthrose in Betracht gezogen werden.⁵

Opioide. Bei starken und therapieresistenten Schmerzen können Opioide wie Tramadol oder Morphinderivate in Erwägung gezogen werden. Aufgrund des bekannten Nebenwirkungsprofils sollten sie jedoch auf stark ausgeprägte Befunde beschränkt bleiben. Die aktuelle Leitlinienlage empfiehlt eine risikoangepasste und zeitlich limitierte Verordnung mit regelmäßigen Reevaluierungen des therapeutischen Nutzens.⁶

Duloxetin. Der aus der Depressionstherapie bekannte Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Duloxetin hat sich als wirksam bei der Behandlung chronischer Schmerzen im Rahmen der Arthrose erwiesen.⁷

Cannabinoide. Cannabidiol (CBD) und Tetrahydrocannabinol (THC) werden zunehmend als alternative Behandlungsoption zur Schmerztherapie der Arthrose diskutiert. Studien zeigen entzündungshemmende und analgetische Effekte. Ihr Einsatz bleibt jedoch aufgrund der variierenden regulatorischen Rahmenbedingungen sowie der noch begrenzten Langzeitdaten umstritten.⁸

Metamizol. Metamizol ist ein nichtopioides Analgetikum mit stark analgetischen, antipyretischen und spasmolytischen Eigenschaften, das insbesondere bei mäßigen bis starken Arthroseschmerzen eingesetzt wird, vor allem dann, wenn NSAR kontraindiziert sind, eingespart werden sollten oder insuffizient wirken. Aufgrund seines vorteilhaften gastrointestinalen Sicherheitsprofils stellt es eine weitere Option bei Patient:innen mit Risikofaktoren für gastrointestinale Nebenwirkungen dar.

Interventionelle Schmerzbehandlung

Intraartikuläre Kortikosteroid-Injektionen können bei Arthrose sowohl im Knie- als auch im Fingerbereich wirksam Schmerzen lindern und die Beweglichkeit verbessern. Besonders in den ersten Monaten nach der Behandlung zeigen viele Patient:innen eine spürbare Erleichterung, danach nimmt die Wirkung in der Regel wieder ab, und eine Wiederholung der Behandlung kann evaluiert werden.² Die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure wird als viskosupplementäre Therapie zur Behandlung der Arthrose eingesetzt, um die biomechanischen und biochemischen Eigenschaften der Synovialflüssigkeit zu verbessern. Allerdings ist die klinische Evidenz hinsichtlich der Langzeiteffektivität kontrovers.⁹ Platelet-rich-Plasma-Injektionen enthalten Wachstumsfaktoren, welche die Knorpelheilung fördern können. Die Stammzelltherapie stellt eine vielversprechende, jedoch noch weitgehend experimentelle Option dar.¹⁰

Die Radiosynoviorthese ermöglicht eine gezielte Verödung der entzündeten Synovialmembran durch intraartikuläre Applikation von b-Strahlern, was zu einer nachhaltigen Reduktion der synovitischen Aktivität und damit zu einer Schmerzlinderung sowie Funktionsverbesserung bei Arthrose führen kann. Die Effektivität ist jedoch abhängig vom Entzündungsgrad der Synovialis und zeigt insbesondere im stark fortgeschrittenen Arthrosestadium eine eingeschränkte Wirksamkeit.¹¹

Chirurgische Maßnahmen

Die chirurgische Behandlung der Arthrose wird in Erwägung gezogen, sofern konservative Maßnahmen keine ausreichende Linderung bringen und ein entsprechend hoher Leidensdruck bei den betroffenen Patient:innen besteht. Die Arthroskopie ist ein minimalinvasives Verfahren und wird vorwiegend im Bereich des Schulter-, Knie- und Sprunggelenks eingesetzt. Hierbei kommen Verfahren wie Débridement, Micro- oder Nanofracturing zur Anwendung.¹² Osteotomien werden meist bei jüngeren Patient:innen und pathologischen Achsverhältnissen durchgeführt, um die Gelenkbelastung durch Achskorrekturen zu verringern. Durch die veränderte mechanische Beanspruchung kann die Progression der Arthrose reduziert werden. Die Arthrodese ist ein chirurgisches Verfahren zur dauerhaften Versteifung eines arthrotischen Gelenks, um Schmerzen zu lindern und Stabilität zu gewährleisten. Sie wird vor allem bei schwerer Arthrose in kleinen Gelenken wie dem Sprunggelenk oder Handgelenk eingesetzt, wenn ein Gelenkersatz keine geeignete Option darstellt.¹²

Der künstliche Gelenkersatz, insbesondere die Hüft- und Knietotalendoprothetik, gilt als die effektivste Behandlung bei fortgeschrittener Arthrose und führt zu einer deutlichen Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung. Im Bereich des Kniegelenks besteht zudem die Option des partiellen Gelenkersatzes, zum Beispiel eines patellofemoralen Gelenkersatzes oder eines medialen oder lateralen unikondylären Gelenkersatzes („Schlittenprothese“). Neue Instrumentationstechniken wie die patientenspezifische Instrumentationstechnik oder robotergestützte Chirurgie können helfen, die Implantat-Positionierung zu verbessern, haben jedoch bislang wenig Einfluss auf die klinischen Outcomes gezeigt.¹³

Zukünftige Therapieansätze

Verschiedene vielversprechende neue Therapieoptionen befinden sich in der klinischen Erprobung und könnten in Zukunft eine relevante Rolle in der Schmerztherapie der Arthrose spielen. Der RANKL-Inhibitor Denosumab, der als antiresorptive Therapie einen Stellenwert im Osteoporose-Management hat, wird aktuell in einer Phase-II-Studie bei erosiver Handarthrose untersucht und scheint eine signifikante Reduktion der Gelenkerosionen sowie eine Verbesserung der Schmerzen und Funktion mit sich zu bringen.¹⁴