Ursachen für laufende oder verstopfte Nase

Die allergische Rhinokonjunktivitis ist europaweit eine häufige Erkrankung. Ältere europäische Daten zur allergischen Rhinitis, die subjektive und objektive Kriterien wie Skin-Prick-Test kombinieren, zeigen eine Prävalenz von etwa 23 % in der allgemeinen Bevölkerung¹, die Zahl der mit Hauttest gefundenen Sensibilisierungen auf Aeroallergene liegt in Österreich noch höher, bei 37,6 %².

Klinisches Bild und Diagnostik

Entsprechend den ARIA-Diagnoserichtlinien 2008³ sind wässrige Rhinorrhö, anfallsartiger Niesreiz, nasaler Juckreiz und nasale Obstruktion, teils kombiniert mit Konjunktivitis, als typische Symptome definiert. Klinisch beschreiben Patient:innen zudem häufig einen unangenehmen Sekretabfluss an der Rachenhinterwand und an der Hinterseite des Gaumensegels (Postnasal Drip).

Ein wichtiger Hinweis auf eine allergische Genese ist es, wenn diese Beschwerden nur zu bestimmten Zeiten auftreten (saisonal bedingte Allergien). Bei perennialen Allergien (z. B. Hausstaubmilbe), die das ganze Jahr über auftreten, gilt dieses diagnostische Kriterium nicht. Zudem äußern sich diese klinisch oftmals mit eher unspezifischen Symptomen, typischerweise mit einer vor allem morgens verstopften Nase. Abgesehen von einer spezifischen Allergiediagnostik mit gezielter Anamnese, Hauttest und Bestimmung des gesamten und spezifischen IgE gilt es hier, andere Differenzialdiagnosen auszuschließen.⁴ Dies erfordert neben einer gezielten Anamnese auch eine HNO-ärztliche Untersuchung der Nase, in manchen Fällen auch eine Bildgebung der Nasennebenhöhlen.

Häufige Differenzialdiagnosen

Virale Rhinitis. Niesreiz, nasaler Juckreiz und nasale Sekretion entsprechen der typischen Symptomatik einer viralen Rhinitis. Ein banaler „Schnupfen“ ist so häufig, dass oftmals der Beginn einer allergischen Rhinitis als Virusinfektion der Nasenschleimhaut abgetan wird. Häufigste Erreger der viralen Rhinitis sind Vertreter der umfangreichen Klasse der Rhinoviren mit an die 50 %⁵. Andere Viren, die meist harmlosen Schnupfen auslösen, sind unter anderem etwa Adenoviren, Enteroviren und Coxsackie-Viren.⁶ Einige Erreger können zeitnahe mit einem Schnelltest aus einem Nasenabstrich nachgewiesen werden (RSV, Influenza A/B, SARS-CoV-2). Oftmals werden antiinflammatorische Medikamente und abschwellende Nasensprays oder Tropfen eingesetzt. Eine bakterielle Superinfektion ist möglich und kann eine antibiotische Therapie erforderlich machen, hier ist aber im Sinne der Antimicrobial Stewardship Augenmaß nötig.

Nasenhaupthöhle: anatomische Veränderungen
Eine dauerhaft behinderte Nasenatmung kann rein anatomisch bedingt sein: Das Spektrum reicht von einer geringfügig ausgeprägten Septumdeviation mit Leisten- oder Spornbildungen, die den Luftweg einengen, bis zur kompletten Subluxation des Nasenseptums oder einem Septumquerstand, die dazu führen, dass die Nase kaum durchgängig ist. Zudem können hypertrophe untere Nasenmuscheln oder eine als Concha bullosa aufgetriebene mittlere Nasenmuschel zu beträchtlichen Behinderungen der Nasenatmung führen. Oftmals sind die Beschwerden auf einer Seite stärker ausgeprägt. Abgesehen von massiven Subluxationen, die schon beim Blick von außen auf den Naseneingang sichtbar sind, erfordert die Diagnose eine HNO-ärztliche Untersuchung der Nase mittels zumindest anteriorer Rhinoskopie oder besser einer kompletten endoskopischen Untersuchung von Nasenhaupthöhle inkl. des mittleren Nasengangs und Epipharynx. Beim Vorliegen der beschriebenen Veränderungen und starker Beeinträchtigung der Nasenatmung kann die Operation im Sinne einer Septumplastik und/oder einer Turbinoplastik angeboten werden.⁷

Epipharynx: Adenoide und Tumoren
Sehr häufig führen vergrößerte adenoide Vegetationen im Epipharynx bei Kindern im Kleinkind- und Vorschulalter zu behinderter Nasenatmung und nasaler Sekretion, was auch durch vermehrtes Schnarchen, durch eine permanente Mundatmung und einen chronischen Erguss im Mittelohr (Seromukotympanon) auffällt. Die regelrechte Entwicklung von Gebiss und Kiefer wird durch die permanente Mundatmung gestört, eine ständige Verlegung des Mittelohrs durch den chronischen Erguss kann über eine mittelgradige Hörstörung zu einer Sprachentwicklungsstörung führen. Eine Behandlung mit nasalen Steroiden ist schon im Kindesalter möglich und kann die Adenoide verkleinern.⁸ Bei Therapieresistenz ist jedenfalls die operative Therapie (Adenotomie, Paukendrainage), ggf. auch die Einlage eines Paukenröhrchens notwendig.

Besonders im Jugendlichen- und im Erwachsenenalter ist bei einer Behinderung der Nasenatmung immer auch der Epipharynx zu untersuchen. Adenoide Vegetationen können hier zwar ebenso auftreten, bei männlichen älteren Kindern ab etwa 10 Jahren und Jugendlichen ist aber auch an das (seltene) juvenile Nasenrachenfibrom zu denken, bei Erwachsenen an andere Tumoren des Nasenrachens. Die geeignete Untersuchung ist das MRT sowie eine MRT-Angiografie zur Identifikation von Feeder-Gefäßen, ein klinisches Leitsymptom zur Unterscheidung von normalen Adenoiden ist das häufige Auftreten von Nasenbluten. Die Therapie ist chirurgisch.⁹

Chronische Sinusitis
Eine anhaltende Nasenatmungsbehinderung über mehr als 3 Monate ist häufig auch durch eine chronische Sinusitis bedingt. Entsprechend den einschlägigen Leitlinien sind Gesichtsschmerzen, Riechstörung und nasale Sekretion weitere klinische diagnostische Kriterien. Klinisch können Nasenpolypen, eitrige Sekretion, Ödeme im mittleren Nasengang und/oder wiederholte Entzündungen in den Nasennebenhöhlen bestehen. Anatomisch bestehende angeborene Engstellen an den natürlichen Öffnungen der Nasennebenhöhlen begünstigen diese Erkrankung.¹⁰
Die chronische Entzündung der Nasenschleimhaut sowie der Schleimhaut in den Nasennebenhöhlen wird entsprechend den nachweisbaren spezifischen Zytokinmustern in verschiedene Endotypen der Entzündung eingeteilt. Vereinfachend kann gesagt werden, dass die Typ-1-Entzündung durch neutrophile Granulozyten dominiert ist und als dominierendes Zytokin IFN-g aufweist. Klinisch entspricht dem eine chronische Sinusitis ohne Nasenpolypen. Die Typ-2-Entzündung zeigt klinisch Polypen in der Nasenhöhle zusammen mit einer Schleimhautschwellung in den Nasennebenhöhlen (CRSwNP). Dieser spezifische Typ wird durch ein Zytokinprofil dominiert, das von TSLP, IL-25, IL-33, IL-4, IL-13, IL-5 und IgE geprägt ist. Eine eosinophile Infiltration der Schleimhaut sowie eine erhöhte Eosinophilenzahl im Blut stehen mit diesem Pathomechanismus in Zusammenhang.

CRSwNP
Bei typischen Beschwerden erfolgt eine klinische HNO-ärztliche Untersuchung, die eine nasale Endoskopie umfassen muss. Eine Computertomografie der Nasennebenhöhlen sichert die Diagnose. Nasale Kortikosteroide und nasale Spülungen mit Kochsalzlösung sind medikamentöse therapeutische Optionen zur Symptomkontrolle – sind diese nicht ausreichend, können über einen kurzen Zeitraum auch systemische Kortikosteroide verordnet werden, und schließlich kann eine chirurgische Behandlung (FESS) indiziert sein. Besonders bei der CRSwNP kommt es jedoch häufig zu Rezidiven. Zur Behandlung stehen seit einigen Jahren monoklonale Antikörper zur Verfügung, die auf bestimmte für die Typ-2-Entzündung wesentliche Signalwege abzielen und oft auch für andere Typ-2-Entzündungen, z. B. Asthma oder atopische Dermatitis, zugelassen sind.¹⁰
Dupilumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der spezifisch an IL-4Ra bindet und so die gemeinsamen Signalwege von IL-4 und IL-13 hemmt, die Polypengröße verringert und die krankheitsspezifische Lebensqualität und den Geruchssinn verbessert. Der humane monoklonale IgE-Antikörper Omalizumab verringert ebenso die Polypen und die krankheitsspezifischen Symptome. IgE aktiviert vermutlich Typ-2-Entzündungszellen wie Mastzellen, Basophile und Eosinophile und unterhält so die Krankheitsaktivität. Mepolizumab, ein humaner monoklonaler IL-5-Antikörper, reduziert die Anzahl eosinophiler und basophiler Blutzellen und bewirkt eine signifikante Verringerung der Nasenverstopfung und der Polypengröße. Alle erwähnten Antikörper müssen nach heutigem Wissensstand dauerhaft verabreicht werden, denn die Symptome der CRSwNP kehren nach einiger Zeit zurück, wenn die Antikörper nicht mehr verabreicht werden.^{10, 11}