Transplantationsonkologie: Von palliativen Konzepten zu kurativen Optionen

Am besten etabliert ist die Lebertransplantation beim hepatozellulären Karzinom (HCC). Ausgangspunkt waren die Milan-Kriterien, die Patient:innen anhand von Tumoranzahl und Tumorgröße für eine Transplantation selektionierten. In den vergangenen Jahren wurden diese Kriterien schrittweise erweitert, unter anderem durch UCSF-, Up-to-seven- und Metroticket-Konzepte. Neben morphologischen Parametern spielt zunehmend die Tumorbiologie, insbesondere Alpha-Fetoprotein als prognostischer Marker für das Rezidivrisiko, eine Rolle.

Ein zentrales Konzept ist das Downstaging. Patient:innen außerhalb klassischer Transplantationskriterien können durch lokoregionäre oder systemische Therapien in einen transplantablen Bereich zurückgeführt werden. Entscheidend ist dabei nicht nur das radiologische Ansprechen, sondern auch eine ausreichend lange Beobachtungsphase, die Hinweise auf eine günstigere Tumorbiologie liefert. Studien zeigen, dass Patient:innen nach erfolgreichem Downstaging sehr gute Langzeitergebnisse erreichen können. Besonders jene mit fortgeschrittener Ausgangssituation haben potenziell den größten Transplantationsbenefit, auch wenn die Drop-out-Rate auf der Warteliste höher ist.

Neue Dynamik bringt die Immuntherapie. Erste Fallserien und Kohorten zeigen, dass auch Patient:innen mit fortgeschrittener Tumorerkrankung durch Immuncheckpoint-Inhibitoren in transplantable Stadien gebracht werden können. Gleichzeitig besteht wegen des Risikos immunvermittelter Abstoßungen weiterhin Zurückhaltung. Wash-out-Intervalle zwischen Immuntherapie und Transplantation sind daher relevant; diskutiert werden Zeiträume von etwa einem bis zwei Monaten.

Kontroverser ist die Rolle der Lebertransplantation beim Cholangiozellulären Karzinom (CCC). Für das perihiläre CCC existieren etablierte Protokolle, insbesondere bei kleinen Tumoren unter strengen Selektionskriterien und nach neoadjuvanter Radiochemotherapie. Die Ergebnisse können bei sorgfältig ausgewählten Patient:innen sehr gut sein, allerdings erreicht nur ein kleiner Teil der Patient:innen tatsächlich die Transplantation.

Beim intrahepatischen CCC ist die Datenlage weniger robust. Kleine Tumoren, insbesondere unter 2 bis 3 cm, zeigen in retrospektiven Analysen bessere Ergebnisse, doch für eine breite Etablierung fehlen prospektive multizentrische Daten.

Auch bei auf die Leber beschränkten kolorektalen Metastasen wird die Transplantation wieder diskutiert. Nach enttäuschenden frühen Erfahrungen haben norwegische Studien bei streng selektionierten Patient:innen Überlebensraten gezeigt, die mit rein systemischer Therapie nicht erreichbar sind. Rezidive treten zwar häufig auf, sind aber oft pulmonal und teilweise kurativ behandelbar. Neue Selektions-Scores sollen helfen, jene Patient:innen zu identifizieren, die am meisten profitieren.

Für neuroendokrine Tumoren bleibt die Indikation ebenfalls selektiv. Bei Erfüllung strenger Kriterien können gute Langzeitergebnisse erzielt werden, dennoch wird der Stellenwert der Transplantation in onkologischen Leitlinien unterschiedlich bewertet. Verbesserte systemische und lokoregionäre Therapieoptionen machen die Indikationsstellung komplexer.

Fazit
Die Transplantationsonkologie zeigt damit, dass vormals palliative Situationen in ausgewählten Fällen in potenziell kurative Therapiekonzepte überführt werden können. Voraussetzung sind strenge Selektion, interdisziplinäre Tumorboards, Erfahrung des Transplantationszentrums und eine ethische Abwägung gegenüber anderen Wartelistenindikationen. Entscheidend ist nicht allein das Tumorstadium, sondern der individuelle Transplantationsbenefit im Kontext von Tumorbiologie, Alternativtherapien, Organverfügbarkeit und erwartbarem Langzeitüberleben.