Frühzeitige Abklärung nötig

Endometriose ist eine gutartige, östrogenabhängige Erkrankung, die etwa 10 % der Frauen im gebärfähigen Alter betrifft.
Diese Erkrankung ist durch das Vorliegen von endometriumähnlichem Gewebe außerhalb der Gebärmutter charakterisiert. Am häufigsten finden sich diese sogenannten ektopen Läsionen im kleinen Becken, besonders in den Eierstöcken, dem Bauchfell und der Sakrouterinligamente (SUL). Endometrioseherde können sich jedoch auch auf andere Organsysteme ausweiten, wie auf die Harnleiter, die Blase, den Darm und das Zwerchfell.

Ätiologie und Pathogenese

Die Ätiologie und Pathogenese von Endometriose sind komplex und noch nicht vollständig verstanden, wobei mehrere Theorien zu ihrer Entstehung existieren. Die Theorie der retrograden Menstruation (Sampson-Theorie, 1927) besagt, dass Endometriumzellen während der Menstruation retrograd durch die Eileiter in die Bauchhöhle gelangen, wo sie sich ansiedeln und wachsen. Da retrograde Menstruation bei etwa 90 % der Frauen auftritt, wird heute anerkannt, dass weitere Faktoren zur Entstehung von Endometriose beitragen müssen.

Die Theorie der zölomischen Metaplasie geht davon aus, dass sich pluripotente Zellen in der Bauchhöhle in Endometriumzellen umwandeln, was zur Bildung von Endometrioseherden führt. Es wurde auch die Möglichkeit einer „benignen Metastasierung“ im Sinne einer Verbreitung von Endometriumzellen über das lymphatische oder vaskuläre System untersucht.

Trotz dieser unterschiedlichen Theorien ist ein gemeinsamer Faktor in allen Ansätzen die zentrale Rolle des Östrogens sowie der lokalen und systemischen Entzündungsmediatoren bei der Entstehung und dem Fortschreiten der Erkrankung. Weiterführende Studien sind notwendig, um diese komplexen Mechanismen besser zu verstehen und effektivere Behandlungsmethoden zu entwickeln.

Diagnostik

Die Diagnose von Endometriose basiert auf vier grundlegenden Säulen, die Teil jeder gynäkologischen Untersuchung sein sollten. Die Anamnese fokussiert auf die fünf Leitsymptome von Endometriose: Dysmenorrhö, Dyspareunie, Dyschezie, Dysurie und Infertilität. Selten können Hämatochezie und Hämaturie auftreten.

Die Anamnese sollte auch die subjektive Schmerzintensität (gemessen auf der visuellen analogen Skala), die Dauer der Schmerzen (in Tagen pro Monat) und das Ausmaß der Beeinträchtigung der Lebensqualität umfassen, um den Leidensdruck und den Therapieeffekt beurteilen zu können. Im Rahmen der Spiegeluntersuchung wird Augenmerk auf den hinteren Fornix gelegt, in dem Endometrioseherde in Form von knotigen oder bläulich-lividen Veränderungen vorliegen können. Bei der Tastuntersuchung werden die SUL und der Bereich der Ovarien palpiert und die Mobilität der Beckenorgane geprüft. Auch die Beckenbodenmuskulatur sollte hier abgetastet werden, besonders bei Patientinnen mit Dyspareunie, um myofaszialen Beckenschmerz zu erkennen.

Die transvaginale Sonografie ist kostengünstig, nichtinvasiv und spielt eine wesentliche Rolle bei der Beurteilung von ovariellen Zysten, tief infiltrierenden Endometriose-(TIE-)Herden und adenomyotischen Veränderungen. Bei Verdacht auf Endometriose der SUL oder Vorliegen von Endometriomen ist ein Nierenultraschall zur Überprüfung einer symptomlosen Hydronephrose angezeigt. Bei Verdacht auf TIE im Bereich des Darmes kann eine Irrigoskopie zur Beurteilung höhergradiger Stenosen und bei Verdacht auf Endometriose außerhalb des Beckens (z. B. diaphragmale Endometriose) ein MRT durchgeführt werden.

Individuelle Therapie

Die Therapie von Endometriose wird individuell an das Beschwerdebild, das Alter der Patientin und einen eventuellen Kinderwunsch angepasst und umfasst eine medikamentöse oder operative Strategie. Primär wird ein medikamentöser Therapieansatz empfohlen. First Line ist die Verordnung von Schmerzmitteln oder eines Gestagenpräparates ohne Einnahmepause (z. B. kombinierte Pille, Progesteronpille, Intrauterinpessar, Vaginalring, Pflaster oder Implantat).

Als Second Line sind orale GnRH-Antagonisten als jüngste Innovation zu empfehlen. Im Gegensatz zu den subkutan applizierten Agonisten führen orale GnRH-Antagonisten zu einer sofortigen Blockade der FSH- und LH-Aktivität und konsekutiv die Östrogen-Produktion der Ovarien. Der damit einhergehende hypoöstrogene Zustand lindert die Aktivität der Endometriose-Herde. Um Nebenwirkungen insbesondere auf den Knochenstoffwechsel zu mildern, werden diese mit einer Add-back-Therapie kombiniert.
Eine Operation ist indiziert bei: Ineffizienz einer medikamentösen Behandlung, Ausschluss von Malignität oder Beeinträchtigung der harnableitenden Wege.

Angesichts der wachsenden Nachfrage nach hormonfreien Therapieoptionen wird intensiv an nichthormonellen Behandlungsansätzen geforscht.