Medikamentöse Therapie von Myomen

Uterusmyome stellen mit einer Prävalenz von bis zu 80 % bei Frauen bis zum 50. Lebensjahr den häufigsten benignen Tumor des weiblichen Beckens dar.
Hierbei handelt es sich um gutartige Muskelknoten, die sich aus der glatten Muskulatur sowie den Fibroblasten des Myometriums entwickeln. Die genaue Pathophysiologie ist noch nicht geklärt, es scheinen jedoch genetische Faktoren, Umweltfaktoren, Wachstumsfaktoren und Steroidhormone eine wesentliche Rolle zu spielen. Ein Großteil der Myome verursacht keine Beschwerden und wird häufig im Zuge der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung als Zufallsbefund diagnostiziert. Jedoch können Myome – je nach Lage und Größenausdehnung – schwerwiegende Symptome verursachen.

Diagnostik

Um den Verdacht auf ein Myom zu stellen, ist eine detaillierte Anamnese sowie eine gynäkologische Tastuntersuchung in vielen Fällen ausreichend. Zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose wird ein transvaginaler oder transabdomineller Ultraschall durchgeführt; der zusätzliche Einsatz einer Magnetresonanztomografie ist nur in Einzelfällen wie etwa bei sehr großen Myomen notwendig. Ziel der Magnetresonanztomografie ist eine adäquate Darstellung der anatomischen Gegebenheiten, insbesondere zur Planung einer operativen Sanierung. Zur exakteren Beurteilung des Uteruscavums sowie der Endometriumoberfläche bei bestehenden submukösen Myomen kann weiters die Durchführung einer Hydrosonografie als Zusatzdiagnostik überaus hilfreich sein.

Einteilung

Zur Kategorisierung der unterschiedlichen Myome wurde von der International Federation of Gynecology and Obstetrics die FIGO-Klassifikation entwickelt. Weiters kann man Myome in 3 größere Gruppen einteilen: submuköse Myome (FIGO 0–2), intramurale Myome (FIGO 3–4) und subseröse Myome (FIGO 5–7). Anzahl, Lage und Größe der Myome bestimmen die Symptomatik und beeinflussen die individuelle Therapieplanung. Zur Berücksichtigung von Kinderwunsch und zur Abwägung operativer Optionen sei auf weiterführende Literatur verwiesen.

Primäre Zielsetzung und die Domäne der medikamentösen Therapie ist die Behandlung der verstärkten Menstruationsblutung (Hypermenorrhö). Dieses Ziel wird mit unterschiedlichen etablierten hormonellen und nichthormonellen Methoden und mit unterschiedlichem Erfolg verfolgt. Die Qualität der Evidenz zur durchaus limitierten Wirksamkeit der konventionellen Methoden (Kasten) ist aber begrenzt.

Rezente Therapieansätze

Progesteron-Rezeptor-Modulatoren

Der seit Jahren bekannte Progesteron-Rezeptor-Modulator Ulipristalacetat führt zu einer signifikanten Blutungsreduktion sowie zu einer Größenabnahme der Myome und damit zu einer Verbesserung der Lebensqualität. Die Behandlungsdauer ist auf 3–6 Monate begrenzt. Voraussetzung für die Verabreichung von Ulipristalacetat sind unauffällige Leberfunktionsparameter (GOT/GPT) zu Beginn jedes 12-wöchigen Therapiezyklus sowie monatliche Laborkontrollen während der ersten beiden Therapiezyklen und 2–4 Wochen nach Therapieende.

GnRH-Antagonisten binden am GnRH-Rezeptor und wirken kompetitiv antagonistisch, was zu einer Inhibition der GnRH-Ausschüttung und in weiterer Folge zu einer verminderten Sekretion von LH und FSH führt, wodurch der Östrogenspiegel abfällt. Dadurch kommt es zu einer Blutungsreduktion sowie zu einer Verbesserung der Lebensqualität bei den betroffenen Frauen – analog zu den GnRH-Agonisten, aber auch zu hypoöstrogenen Nebenwirkungen. Wesentliche Vorteile gegenüber den Agonisten bieten die Antagonisten durch das Ausbleiben des „Flare-up“-Effekts, das schnelle Eintreten der Wirkung sowie ihre orale Applikationsform, was eine eigenständige Einnahme durch die Patientin, Titrierbarkeit und im Falle von Nebenwirkungen einen raschen Therapieabbruch ermöglicht. Darüber hinaus kann das Nebenwirkungsprofil durch die relativ einfache Kombinierbarkeit mit einer östrogen- und gestagenhaltigen Add-back-Therapie deutlich und effektiv verbessert werden.Zu den Vertretern der Substanzklasse zählen unter anderem Elagolix, Linzagolix sowie Relugolix. Relugolix in Kombinationstherapie mit Estradiol und Norethisteronacetat (Relugolix-CT) ist bisher in Österreich als einziger GnRH-Antagonist zur Behandlung eines symptomatischen Uterus myomatosus zugelassen. Aktuelle Studien zeigen eine deutliche, anhaltende Reduktion des Blutverlusts unter Relugolix-CT im Vergleich zu Placebo, wobei bei > 70 % der Probandinnen mit Uterus myomatosus und Hypermenorrhö eine Blutungsreduktion um > 50 % erreicht werden konnte (Amenorrhö-Rate ca. 50 %). Darüber hinaus konnte eine signifikante Verbesserung myomassoziierter Schmerzen und der Lebensqualität gezeigt werden.

Die Häufigkeit therapieassoziierter Nebenwirkungen wie etwa Hitzewallungen, Kopfschmerzen, Hypertonie, Übelkeit und Fatigue zeigte sich unter Relugolix-CT vergleichbar mit dem Placebo-Präparat. Die Knochendichte kann unter Relugolix-CT laut aktuellen Daten stabil gehalten werden, was den Wirkstoff potenziell auch zur Langzeittherapie über mehrere Jahre zur Option werden lässt. Bei vorhandenen Risikofaktoren für Osteoporose wird vom Hersteller dennoch eine Knochendichtemessung vor Behandlungsbeginn sowie nach 1-jähriger Therapie empfohlen. Erwähnt sei auch die kontrazeptive Wirkung von Relugolix-CT, die bereits nach einem Monat der Einnahme gewährleistet ist. Die Kosten für Relugolix werden bei symptomatischem Uterus myomatosus von der Krankenkasse übernommen.

Besonders attraktiv scheint die Therapie-option für Frauen mit Hypermenorrhö zur Überbrückung der Zeit bis zur Menopause und damit Vermeidung einer Operation sowie zur Symptomlinderung bis zur geplanten Operation. Für Frauen, die ausschließlich über abdominelles Druckgefühl und damit assoziierte Symptome (Harnverhalt, Inkontinenz, Obstipation etc.) klagen, scheint das Präparat nicht zielführend, da die Therapie zu keiner relevanten Größenreduktion der vorhandenen Myome führt.

Die aktuellen Fortschritte im Bereich der medikamentösen Myomtherapie zeigen vielversprechende Ergebnisse im Hinblick auf die Symptomreduktion mit äußerst zufriedenstellendem Nebenwirkungsprofil. In Kombination mit dem niederschwelligen Zugang und der unkomplizierten Anwendung ermöglichen neue Therapieansätze die bestmögliche Lebensqualität für betroffene Frauen.