Gastroösophageale Refluxkrankheit – alles vermeiden, was Spaß macht, oder operieren?

Patienten mit hohem Leidensdruck durch Refluxsymptome oder ösophageale/extraösophageale Organmanifestationen benötigen mitunter trotz optimal ausgeschöpfter leitliniengerechter konservativer Therapie eine weiterführende Diagnostik und sind ggf. Kandidaten für endoskopische oder laparoskopische Antirefluxoperationen.

Konservative Therapie ausschöpfen

Das Gros der Patienten mit gelegentlichem oder regelmäßigem Sodbrennen spricht gut auf die konservative Therapie an. Es gibt aber Patienten, die mehr benötigen als Medikamente, diätetische Maßnahmen und Lifestyle-Anpassungen. Oft sind diese Maßnahmen allerdings noch nicht adäquat ausgeschöpft. Das Ansprechen auf verschiedene Protonenpumpeninhibitoren (PPI) kann recht unterschiedlich sein, und die verschiedenen Wirkstoffe haben ganz unterschiedliche Äquivalenzdosen. Aus diesem Grunde sollten Präparatewechsel und Dosissteigerungen (vorübergehende Einnahme der doppelten Standarddosis) unbedingt versucht werden. Als weiterer wichtiger Baustein der medikamentösen Therapie – als „Add on“ zur PPI-Gabe – wird die Einnahme von Alginaten (Natriumalginat/Natriumbicarbonat/Kalziumcarbonat) zur Nacht empfohlen. Dieses bildet einen „Alginatdeckel“ auf der sog. „Acid Pocket“ und hilft dabei, nächtlichen Säuredurchbruch zu unterbinden.

Nebenwirkungen möglich

PPI sind das meistverschriebene Medikament in der Gastroenterologie. Allerdings wird die Verschreibungspraxis zunehmend kritisch als „inflationär“ betrachtet und die Stimmigkeit der Indikation häufig in Frage gestellt. Bei gegebener Indikation (z. B. Dauertherapie bei GERD) wird die Nutzen-Risiko-Relation allerdings weiter als günstig angesehen, und dies trotz der in den letzten Jahren zunehmend publizierten PPI-Nebenwirkungen. Berichtet und diskutiert wurden unter anderem eine erhöhte Rate nichtosteoporoseassoziierter Frakturen (Hüfte, Handgelenke, Wirbelsäule), eine erhöhte Rate nosokomialer und nichtnosokomialer Pneumonien, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, therapierefraktäre Hypomagnesiämien, fraglicher Wirksamkeitsverlust von Clopidogrel und Acetylsalicylsäure, fragliche Förderung der malignen Progression (Barrett, Magen, kolorektale Adenome), fraglicher Zusammenhang mit Demenzentstehung etc. Diese Nebenwirkungen sollte man zumindest im Hinterkopf behalten, wenn man vor allem bei jungen Patienten die Therapiestrategie bei GERD auswählt.

Weitere Maßnahmen empfohlen

Neben der medikamentösen Therapie sollten auch diätetische Maßnahmen und Lifestyle-Anpassungen zur Antirefluxbehandlung empfohlen werden. Die Wirksamkeit einer Antirefluxdiät wurde kürzlich in einer Studie bewiesen.
Neben der Antirefluxdiät wird das Vermeiden von Alkohol, Rauchen, scharfen Speisen, voluminösen und fettreichen Mahlzeiten sowie Gewichtsreduktion und Lifestyle-Anpassungen, wie Schlafen mit erhöhtem Oberkörper und Linksseitenlage, Vermeidung später Mahlzeiten vor dem Schlafengehen etc. empfohlen. Problematisch ist allerdings, dass all diese Maßnahmen immer mit starken Lebensqualitätseinschränkungen einhergehen. Hauptziel der operativen Therapie ist die Wiederherstellung von Lebensqualität durch Beseitigung der störenden Refluxsymptome.

Eindeutige Diagnosestellung

Die Ösophagus-Funktionsdiagnostik besteht aus einer hochauflösenden Manometrie (Druckmessung) und einer Langzeit-Refluxmessung (24 oder 48 Stunden). Aufgabe der Motilitätsuntersuchung ist u. a. der Ausschluss spezifischer Ösophagusmotilitätsstörungen (Achalasie). Die Refluxmessung dient zum funktionellen Beweis der gastroösophagealen Refluxkrankheit, als Voraussetzung für die interventionelle oder operative Therapie. Als Alternative – für Patienten, die transnasal eingebrachte Katheter nicht tolerieren – steht die Kapsel-pH-Metrie zur Verfügung. Die Säureexposition wird mit einer endoskopisch im distalen Ösophagus platzierten Kapsel gemessen.

Klare Indikation

Vier Kriterien bilden die OP-Indikation: 1. Leidensdruck durch eine 2. funktionell bewiesene gastroösophageale Refluxkrankheit, nach 3. Ausschöpfung der leitliniengerechten konservativen Therapie und 4. Ausschluss von Kontraindikationen (Ösophagusmotilitätsstörung/Achalasie)

Standardverfahren: laparoskopische Toupet-Fundoplikatio

Standardverfahren der Antirefluxchirurgie ist heute die laparoskopische Fundoplikatio nach Toupet. Eine posteriore, partielle Fundus-Manschette wird 270 Grad um den abdominellen Ösophagus gelegt. Zusätzlich wird der zumeist erweiterte Hiatus oesophageus wieder eingeengt (Hiatoplastik). Bei großem Hiatus (> 5 cm2) erfolgt zusätzlich die Platzierung eines Kunststoffnetzes.
Die Toupet-Operation ist nach aktueller Datenlage (Metaanalysen randomisierter Studien) eindeutig der Vollmanschette (360 Grad Fundoplikatio nach Nissen) überlegen. Die gefürchtete postoperative Dysphagie (Schluckstörung) ist nämlich mit dem Toupet signifikant seltener als mit der Nissen-Operation. Gleiches gilt auch für andere Nebenwirkungen wie „Unfähigkeit, zu rülpsen“ oder intestinale Gasbeschwerden (Gas Bloat Syndrome). Die Refluxkontrolle ist mit beiden Operationen gleich. Der Toupet sollte heute gegenüber dem Nissen bevorzugt werden.

 

 

Kommerzielle Antirefluxverfahren

Es gibt verschiedene kommerzielle Antirefluxverfahren, von denen allerdings nur die magnetische Sphinkteraugmentation mit dem LINX®-Band eine gewisse Bedeutung erlangt hat. Das Prinzip ist der Einbau eines Bandes aus Magnetperlen am ösophagogastralen Übergang, welches diesen verschließt – und so gegen Reflux abdichtet – und sich beim Schluckvorgang öffnet. Wenngleich die Datenlage zu dem System recht gut ist (obzwar der randomisierte Vergleich mit dem Standardverfahren Fundoplikatio aussteht), sind doch in der wissenschaftlichen Community immer wieder Berichte über Ausbau wegen Dysphagie oder Perforation zu vernehmen, was Fremdkörper am Ösophagus nach wie vor kritisch erscheinen lassen.
Ein relativ neu am Markt verfügbares System, welches basierend auf einer durchgeführten Studie für die Anwendung in Europa zugelassen wurde, heißt RefluxStop™. Laparoskopisch wird ein aus kleinen Einzelteilen bestehender Silikonwürfel (Durchmesser ca. 2,15 cm, Gewicht 9 g) auf dem Fundus platziert und mit Magenwand bedeckt. Durch die Wiederherstellung der natürlichen Abstandsverhältnisse zwischen der Speiseröhre, dem oberen Magen und dem Zwerchfell soll der Reflux unterbunden und das „Hernieren“ des ösophagogastralen Übergangs in den Hiatus verhindert werden. Langzeitergebnisse des Verfahrens stehen noch aus.

Endoskopische Antirefluxverfahren

Neben den vorgenannten laparoskopischen Methoden gibt es auch rein endoskopische Antirefluxverfahren. Unterschieden werden Nahtverfahren (Anlage einer „Endoplikatio“), Implantationsverfahren (Einbringung von Fremdmaterial am ÖGÜ) und Verfahren, die mit einer künstlich erzeugten Narbenbildung arbeiten (Stretta und zirkuläre ESD). Als einziges dieser Verfahren hat die sog. GERDX-Endoplikatio eine gewisse Bedeutung erlangt. Sie wird mit einem Einmalgerät durchgeführt. Der Eingriff ist bei adäquat selektierten Patienten schnell durchführbar und führt zu gutem initialem Therapieerfolg, bei allerdings nicht immer langfristiger Haltbarkeit. Voraussetzung endoskopisch maximal als Hill-2 zu klassifzierende Hernie.

Aktuelle Entwicklungen

Zunehmend wird die roboterassistierte Chirurgie (DaVinciXi) für die Antirefluxchirurgie verwendet, die ein sehr gutes, wackelfreies 3-D-Bild liefert und es dem Chirurgen ermöglicht, im Sitzen, ermüdungsarm zu operieren. Auch für die intrakorporale Knotentechnik bietet das Verfahren Vorteile, bei allerdings noch nicht bewiesenem, unmittelbarem Vorteil für die Patienten.

 

Wissenswertes für die Praxis
  • Patienten mit GERD sind oft unterdiagnostiziert und untertherapiert.
  • Die leitliniengerechte konservative Therapie muss ausgeschöpft werden, bevor eine operative Antirefluxtherapie angestrebt wird (PPI-Dosissteigerung, PPI-Präparatewechsel, PPI-Einnahmeoptimierung, Hinzunahme von Alginaten – zur Nacht, diätetische Maßnahmen, Lifestyle-Anpassungen).
  • Die Wirksamkeit einer Antirefluxdiät ist wissenschaftlich bewiesen (messbare Reduzierung von Reflux).
  • Funktionsdiagnostik des Ösophagus (Manometrie/Refluxmessung) ist obligat vor Durchführung einer endoskopischen oder laparoskopischen Antirefluxoperation.

 


Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. Burkhard H. A. von Rahden gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Prof. Dr. von Rahden betreibt seit Ende 2020 einen kostenfreien YouTube-Kanal („CHIRURGIE APPetizer“). Die mit zahlreichen eigenen Zeichnungen bebilderte Vorlesungsserie umfasst das ganze Spektrum der Viszeral- und Thoraxchirurgie.
Privatordination: www.antireflux.info

AutorIn: Prof. Dr. Burkhard H. A. von Rahden

Universitätsklinik für Chirurgie, Salzburger Landeskliniken, Leiter der funktionellen Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes und des Labors für gastrointestinale Funktionsdiagnostik
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AEK 09|2021

Herausgeber: Ärztekrone VerlagsgesmbH
Publikationsdatum: 2021-05-04