Moderne Therapiekonzepte im Fokus

Der Begriff kolorektales Karzinom (CRC) umfasst Dickdarm- und/oder Mastdarmkrebs und stellt ein erhebliches Gesundheitsproblem dar. Darmkrebs ist weltweit die dritthäufigste diagnostizierte Krebsart, mit steigender Tendenz. Es gibt drei Haupttypen von Darmkrebs: sporadisch, hereditär (definierte genetische Krankheitsbilder, etwa 3 % der Neuerkrankungen) und kolitisassoziiert.

Risikofaktoren

Sowohl Umwelt- als auch genetische Faktoren bestimmen das Risiko, an einem Kolonkarzinom zu erkranken. Mehrere Studien haben gezeigt, dass ballaststoffarme und fettreiche Ernährung sowie Lebensstil (Übergewicht, Verzehr von rotem und verarbeitetem Fleisch, regelmäßiger Alkoholkonsum, sowohl wöchentlich als auch täglich, aber auch körperliche Inaktivität), familiäre Vorbelastung sowie chronische Entzündungen zu den Risikofaktoren gehören. Darüber hinaus steigt das Risiko für Patient:innen mit langjähriger Colitis ulcerosa und Morbus Crohn mit zunehmendem Alter. Hingegen ist der Verzehr von ballaststoffreicher Ernährung wie Gemüse, Obst, Vollkornprodukten und Getreide mit einer geringeren Inzidenz von CRC verbunden.

Mögliche Symptome und Abklärung

Die Prognose von Patient:innen mit Kolonkarzinom ist abhängig vom Krankheitsstadium bei Erstdiagnose und weiteren biologischen Risikofaktoren. Die Symptome der Erkrankung sind leider unspezifisch. Aber Blut im Stuhl sowie Änderungen der Stuhlgewohnheiten (z. B. Durchfall > 2 Wochen) sind den betreuenden Ärzt:innen zu melden, damit die weitere Abklärung eingeleitet werden kann. Allgemeinsymptome wie ungewollter Gewichtsverlust, Leistungsknick oder Blutarmut können ebenfalls mit der Diagnose Darmkrebs einhergehen.

Sollte die Darmspiegelung den Verdacht bestätigen (im Zuge der Darmspiegelung werden auch Proben entnommen), gehören weitere diagnostische Schritte eingeleitet, um das Ausmaß der Erkrankung zu erfassen. Dazu gehören eine CT-Untersuchung mit Kontrastmittel des Bauchraumes sowie des Brustkorbes. In seltenen Fällen kann auch eine MRT-Untersuchung notwendig sein. Liegen alle Befunde vor, kann die Therapie geplant werden.

Therapie beim nichtmetastasierten Kolonkarzinom

Die Therapie orientiert sich am Stadium der Erkrankung. Bei lokal begrenztem Kolonkarzinom in den Stadien I–III ist eine Operation erforderlich, um den Tumor vollständig zu entfernen. Die Operationstechnik ist abhängig von der Lokalisation des Tumors. Im Stadium III und in Subgruppen des Stadiums II ist eine nachfolgende Chemotherapie notwendig, um das Rückfallrisiko zu senken. In ausgewählten Fällen kann es sein, dass sich das Tumorboard zu einer sogenannten neoadjuvanten Therapie – d. h., eine Behandlung, die vor einer Operation durchgeführt wird, um den Tumor zu verkleinern – entschließt. Hier kann es in ausgewählten Fällen auch dazu kommen, dass den Patient:innen nur eine Immuntherapie angeboten wird.

Therapie im metastasierten Stadium

Leider aber wird fast ein Viertel der CRC-Fälle im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Allerdings hat sich die Lebenserwartung von Patient:innen mit metastasiertem Kolorektalkarzinom (mCRC) im letzten Jahrzehnt deutlich erhöht. Das mediane Gesamtüberleben beträgt 32–40 Monate. Dies ist auf eine effektive systemische Therapie, die Auswahl der Behandlungsmethoden, lokoregionale Behandlungsmöglichkeiten und neue Ansätze aufgrund der Entwicklung klinischer Studien zurückzuführen.

Im metastasierten Stadium ist zwar das Haupttherapieziel die Kontrolle der Tumorerkrankung, das bedeutet, die Linderung oder Vermeidung von Symptomen und die Verlängerung der Überlebenszeit, aber bei manchen Patient:innen in diesem Stadium kann trotzdem eine Heilung durch zusätzliche Chirurgie oder lokoregionale Behandlung erzielt werden. Daher ist ein multidisziplinäres Management unerlässlich, um individuelle Therapiestrategien für optimale Ergebnisse zu entwickeln. Wiederholte diagnostische Bildgebung in zwei- und dreimonatigen Abständen dient der Bestimmung des Ansprechens.

Für die medikamentöse Therapie im Stadium IV stehen mittlerweile sehr unterschiedliche Substanzen aus dem Bereich der Chemotherapeutika, der monoklonalen Antikörper und der zielgerichteten Therapie zur Verfügung. Das mCRC ist mittlerweile in verschiedene Subgruppen auf Basis der molekularen Untersuchungen eingeteilt, wobei potenziell wirksame, zielgerichtete Optionen, je nach histologischem Befund, zum Einsatz kommen können. Etwa 5 % aller Patient:innen haben dMMR- oder MSI-H-Tumoren und können durch den Einsatz von Immun-Checkpoint-Inhibitoren einen klinisch relevanten Nutzen erzielen. RAS-Mutationen sind etablierte Prädiktoren für Resistenzen gegen Wirkstoffe des epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors (EGFR). Liegt eine BRAF-V600-Mutation (in ca. 10 % der Fälle) vor, kann ein BRAF-Inhibitor eingesetzt werden. Für NTRK-rearrangierte Tumoren (< 0,5 %) erhielten Larotrectinib und Entrectinib sowohl in den USA als auch in Europa eine unabhängige Zulassung. Mehrere kleine Studien haben Anti-HER2-Strategien bei vorbehandelten mCRC-HER2-positiven Tumoren (3–5 %) untersucht. Die KRAS-Gly12Cys-Mutation ist selten (5 %), liefert aber vielversprechende Daten in Kombination mit einer Anti-EGFR-Therapie. Letztendlich richtet sich aber die Therapie (sprich auch die Intensität) nach dem Alter und den Komorbiditäten der Patient:innen.

Rehabilitation

Sowohl die Grunderkrankung als auch die Therapien (systemisch, chirurgisch, radiologisch, strahlentherapeutisch) können bei den Patient:innen mit Kolonkarzinomen zu sehr unterschiedlich ausgeprägten Folgestörungen führen und damit die Lebensqualität, die Selbständigkeit und ggf. auch die Arbeits- und Leistungsfähigkeit erheblich beeinträchtigen. Die medizinische Rehabilitation, sowohl stationär als auch ambulant, kann diese Folgestörungen beheben oder zumindest lindern. Daher sollte allen Patient:innen nach durchgeführter Primärtherapie eine Rehabilitation angeboten werden. Beabsichtigte chirurgische und strahlentherapeutische Maßnahmen müssen dafür abgeschlossen sein.