Morbus Parkinson

Neue Wege in der Symptomkontrolle

Der medikamentöse Dopaminersatz führt im frühen und stabilen Krankheitsstadium beim Großteil der Erkrankten zu einer oft erheblichen Besserung der Motorik, häufig auch der nichtmotorischen Beschwerden wie Depression und Schmerzen. Substanzen, die hier – nach individueller Einstellung – eingesetzt werden, sind: Levodopa, Dopaminagonisten, Mono-aminooxidase-(MAO-)B-Hemmer und Amantadin. Der Einsatz von Dopaminagonisten hat zwar Vorteile, z. B. die einmal tägliche Gabe, jedoch eine relativ hohe Rate an Nebenwirkungen (Müdigkeit, Übelkeit und vor allem Impulskontrollstörungen wie impulsives Essen, Hypersexualität und Spielsucht).
Die unregelmäßige Rezeptorstimulation durch kurzwirksame Substanzen wie Levodopa trägt – neben dem Nervenzellverlust an sich – zur Entstehung motorischer Komplikationen bei: Gemeint sind Wirkschwankungen, also kürzeres Ansprechen auf Einzeldosen (Off-Phasen) und Überbewegungen (Dyskinesien) während der Medikamentenwirkung (On). Off-Phasen gehen oft mit nichtmotorischen Symptomen wie Angst, Schmerzen und langsamem Denken einher.
Nichtmotorische Symptome sind oft belastend, sie können schon vor den motorischen Symptomen auftreten, und zum Teil durch den Krankheitsprozess selbst verursacht, zum Teil durch Medikamente. Beispiele: Depression, Demenz, Halluzinationen, Impulskontrollstörungen, Stuhlverstopfung, Blasenentleerungs- und Schlafstörungen, Schmerzen. Sie können eine Änderung der Parkinson-Medikamente erforderlich machen. Nicht direkt durch Dopaminmangel verursachte motorische Symptome tragen in späteren Erkrankungsstadien zur Behinderung bei. Dazu gehören Gleichgewichtsprobleme, verwaschenes Sprechen, Schluckstörungen und Fehlhaltungen. Sie sprechen nur eingeschränkt auf Medikation an.
Bei motorischen Schwankungen wird ebenso wie in der Behandlung des frühen M. Parkinson versucht, durch Therapieanpassungen möglichst gleichmäßige Dopaminspiegel zu erreichen. Hierzu stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung:

Orale Therapieoptionen

Wenn On-Off-Phasen aufgetreten sind, können Levodopa-Einzeldosen oder die Einnahmehäufigkeit erhöht werden. Die Einnahmen sollen möglichst weit von Mahlzeiten entfernt liegen, da Nahrung die Aufnahme beeinträchtigt. Der Abbau von Levodopa oder Dopamin kann mittels Hemmung der Enzyme Catechol-O-Methyltransferase (COMT) und MAO-B verlangsamt werden, wodurch Levodopa länger wirkt. Auch Dopaminagonisten können Wirkschwankungen ausgleichen. Amantadin ist die einzige orale Substanz, die direkt Überbewegungen vermindern kann, hat aber ein Risiko neuropsychiatrischer Nebenwirkungen.
Neben Entacapon wurde mit Opicapon mittlerweile auch ein länger wirksamer COMT-Hemmer in der EU zugelassen, der seit Kurzem auch in Österreich verfügbar ist. Dieser ist nur einmal täglich einzunehmen und weist sehr gute Verträglichkeitsdaten auf.
Der MAO-B-Hemmer Safinamid ist seit einigen Jahren zumindest eingeschränkt verschreibbar, kann Off-Phasen verkürzen und führt möglicherweise durch einen weiteren (antiglutamatergen) Wirkmechanismus zu weniger Überbewegungen.

Bedarfsmedikation

Bei störenden Off-Phasen, die trotz optimierter oraler Basismedikation auftreten, kann lösliches Levodopa helfen – oder aber Apomorphin. Der Dopaminagonist ist als einzige andere Substanz gleich stark wirksam wie Levodopa und wird mittels Injektion (Pen) ins Unterhautgewebe verabreicht, was Off-Phasen nach durchschnittlich 7–8 Minuten beenden kann und somit schneller als alle andere Medikamente wirkt.
Weitere schnell wirksame Medikamente zur Off-Beendigung, wie inhaliertes Levodopa und Apomorphin als sublinguale Verabreichungsform, sind zwar zum Teil bereits zugelassen, aber in Österreich noch nicht verschreibbar.

Gerätegestützte Therapieformen

Bei einem Teil der Betroffenen bleiben trotz aller oralen Anpassungsversuche Wirkschwankungen bestehen, zum Teil bedingt durch die immer unzuverlässigere Aufnahme aus dem Magen-Darm-Trakt. Gerätegestützte Therapien können das Fortschreiten der Krankheit zwar nicht aufhalten, aber oft die Motorik erheblich bessern und die Medikamentendosis verringern. Für jüngere, kognitiv intakte Patient:innen kann die tiefe Hirnstimulation sehr hilfreich sein, mit der sich grundsätzlich das patiententypische beste „On“ erreichen lässt. Risiken umfassen Blutungen, geräteassoziierte Komplikationen wie Infektionen und durch die Stimulation selbst bedingte Symptome wie undeutliches Sprechen oder Gleichgewichtsstörung. Wirkung und Sicherheit sind umso günstiger, je kognitiv besser und jünger die Betroffenen sind, was zu einer Altersgrenze von ca. 70–75 Jahren führte. Neue Sonden erlauben eine gezieltere Stimulation des Hirngewebes, die individuellere Einstellungen und Vermeiden von lokalen Nebenwirkungen ermöglicht.
Infusionstherapien: Kontinuierlich kann Apomorphin mittels einer extern getragenen Pumpe subkutan verabreicht werden. Mögliche Nebenwirkungen sind Hautveränderungen wie Knötchenbildung in der Haut, Müdigkeit, Übelkeit oder neuropsychiatrische Symptome. Der Wirksamkeitsnachweis für die Infusionstherapie aus einer randomisierten, doppelblinden Studie erfolgte unter österreichischer Beteiligung. Die Differenz in der Verkürzung der täglichen Off-Dauer und in der Verlängerung der On-Zeit ohne störende Überbewegungen im Vergleich zu Placebo betrug etwa 2 Stunden.
Bei der Levodopa-Infusionstherapie wird die Substanz mittels extern getragener Pumpe und einer Sonde direkt in den Dünndarm verabreicht, wo sie absorbiert wird. Die Wirksamkeit ist deutlich höher als mit oralen Medikamenten. Der Zugewinn an On-Zeit erfolgt nicht auf Kosten vermehrter Überbewegungen; Überbewegungen können gebessert werden. Nebenwirkungen umfassen lokale Reaktionen, Infekte und mechanische Komplikationen.
Neu zugelassen – und auch in Österreich verfügbar – ist die Kombination von Levodopa mit einem COMT-Hemmer in derselben Pumpe, was geringeres Volumen und eine kleinere Pumpe ermöglicht.
Welche gerätebasierte Methode am geeignetsten ist, muss individuell abgewogen werden. Wenn orale Einstellungsversuche von motorischen Schwankungen nicht mehr zu einer ausreichend guten Lebensqualität führen, sollte früh eine Zuweisung an ein spezialisiertes Zentrum erwogen werden.

Nichtmedikamentöse Therapien

Die gute Wirksamkeit von Bewegungstherapie wie Physiotherapie, Sport und Tanz ist jetzt in aussagekräftigen randomisierten Studien nachgewiesen. Palliativmedizinische Aspekte sind in späten Stadien im Vordergrund und müssen auch eine adäquate Schmerztherapie beinhalten. Betroffene und Angehörige sollten auf die Angebote der Selbsthilfegruppen aufmerksam gemacht werden.

Wissenswertes für die Praxis

  • Während des gesamten Krankheitsverlaufes sind individuelle Anpassungen der medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapien erforderlich.
  • Wenn On-Off-Phasen auftreten, können Levodopa-Einzeldosen oder die Einnahmehäufigkeit erhöht werden. Nahrung beeinträchtigt die Aufnahme.
  • Bei störenden Off-Phasen, die trotz optimierter oraler Basismedikation auftreten, kann lösliches Levodopa helfen oder der Dopaminagonist Apomorphin, der subkutan verabreicht Off-Phasen nach durchschnittlich 7–8 Minuten beenden kann.
  • Wenn diese Anpassungen nicht ausreichend wirken, sind tiefe Hirnstimulation, Levodopa-Infusion (+/– COMT-Hemmer) oder Apomorphin zu erwägen.