Nutzen und Grenzender Dialyse

Eine mittlerweile altbekannte Studie von Tamura et al. untersuchte retrospektiv den funktionellen Verlauf von 3.702 Pflegeheimbewohner:innen nach Dialysebeginn. Die Ergebnisse waren ernüchternd: Der Median des ADL-Scores (Activities of Daily Living) stieg bereits innerhalb der ersten 3 Monate von 12 auf 16 Punkte – also ein deutlicher Verlust an Selbstständigkeit bei der Verrichtung von Tätigkeiten im Alltag. Nach 12 Monaten waren 58 % der Patient:innen verstorben, nur 13 % hatten ihren funktionellen Zustand bewahren können.¹
Auch wenn sich die Studie spezifisch auf Bewohner:innen von Pflegeheimen konzentriert, deren Situation die „Extremform“ darstellt, lassen sich viele der darin angesprochenen Herausforderungen auf die gesamte Gruppe älterer Patient:innen mit terminaler CKD übertragen.

Auch die Prognose thematisieren

Gespräche und deren Inhalte sind individuelle zwischenmenschliche Ereignisse – die meiste Evidenz hierzu liegt in Form von qualitativen Studien vor. Eine Hürde zur Besprechung der Prognose liegt in der Frage: Wer fühlt sich verantwortlich? Sicherlich sind vorrangig wir Ärzt:innen an der Reihe. Allerdings wurde in Interview- und Fragebogenstudien gezeigt, dass sich Nephrolog:innen bei der Besprechung der Prognose unsicher fühlen. Dabei spielt auch eine Rolle, dass andere Berufsgruppen eine engere zwischenmenschliche Beziehung zu Patient:innen zu haben scheinen (Pflegepersonen, Sozialarbeiter:innen) und Vorausplanung vermeintlich auch in deren Aufgabenbereich fällt.² Ein Trugschluss, denn wiewohl die Einbeziehung von anderen Berufsgruppen zur Vorausplanung sehr wichtig ist, würden wir auch nicht von ihnen erwarten, dass sie eine Entscheidung zum Dialysebeginn fällen. Umgekehrt müssen wir also beim Besprechen der Therapieoptionen ebenso den zu erwartenden Therapieerfolg thematisieren – und das scheint noch nicht so gut zu funktionieren: In einer niederländischen Umfrage mit Patient:innen ≥ 70 Jahre (n = 99) entschieden sich zwar ca. 75 % der Patient:innen nach einem Aufklärungsgespräch für die Dialyse gegenüber einer konservativen Behandlung; allerdings war der häufigste Grund für die Entscheidung pro Dialyse, dass die Patient:innen empfanden, keine Alternative zu haben.³ Missverständnisse oder Gesprächshürden entstehen auch dadurch, dass Patient:innen oft andere Prioritäten als deren behandelnde Nephrolog:innen haben und dazu neigen, persönliche Lebensziele vor einen straff organisierten Behandlungspfad zu stellen.⁴

Konservativ vs. Dialyse: Die Optionen abwägen

Eigentlich bräuchten wir uns auch gar nicht davor fürchten, konservative Behandlung der CKDG⁵ bei manchen Patientengruppen als zumindest gleichwertige Option anzubieten. Denn seit der 2007 erschienenen Arbeit von Murtagh et al., die keinen Überlebensvorteil für die Dialysepatient:innen ≥80 Jahre beim Dialysestart bzw. ≥ 75 Jahre mit schweren Komorbiditäten (insbesondere pAVK, KHK) gegenüber einer konservativen Behandlung feststellen konnte⁵, haben sich die Studien zu diesem Thema gehäuft – allerdings allesamt keine randomisiert kontrollierten Studien. Reviews zum Thema Dialyse vs. Conservative Kidney Management (CKM) kritisieren zwar heterogene Studiendesigns und das hohe Bias-Risiko (Patient:innen mit schweren Komorbiditäten erhalten eher CKM), aber es wird wiederholt gezeigt, dass ab dem 80. Lebensjahr kein Überlebensvorteil für die Dialyse mehr besteht – und dies, obwohl der inhärente Bias eigentlich die Dialysearme bevorzugen müsste.⁶ In der größten Kohortenstudie zum Thema konnte für Patient:innen ≥ 75 Jahre mit schweren Komorbiditäten ein statistisch nichtsignifikanter Überlebensvorteil von nur 4 Monaten für die Dialyse gezeigt werden.⁷ Risikorechner wie das Cohen-Modell machen es uns auch leichter, zumindest den individuellen Krankheitsverlauf besser abzuschätzen. In die Rechnung fließen prognostisch ungünstige Marker wie höheres Alter, negativ beantwortete Surprise Question („Wären Sie überrascht, wenn der/die Patient:in innerhalb von 12 Monaten verstirbt?“ – „Nein“), niedriges Serum-Albumin, eine bekannte pAVK sowie eine bekannte Demenzerkrankung mit ein. Als Ergebnis wird die geschätzte 6-Monate-Mortalitätswahrscheinlichkeit mit Start einer Hämodialyse als Prozentzahl ausgegeben.⁸

Aspekte abseits des Überlebens

Doch auch wenn die quantitative Überlebensprognose für Patient:innen sowie auch für das Behandlungsteam wichtige Informationen liefert, reicht sie nicht aus, um die Folgen eines Dialysestarts bei hochbetagten, gebrechlichen Patient:innen umfassend zu beschreiben. Gerade bei Pflegeheimbewohner:innen mit eingeschränktem funktionellem Status können andere Ziele mit in die Überlegungen einbezogen bzw. gegen eine im besten Fall verbesserte Symptomlast abgewogen werden. Neben der körperlichen Funktion verschlechtert sich die kognitive Leistungsfähigkeit; auch das beeinflusst die Selbstständigkeit, wird aber in Prognosegesprächen selten thematisiert.

Dass die kognitive Leistung abnimmt, erscheint zunächst widersprüchlich, denn man ging länger davon aus, dass sich mit Beginn einer Dialyse durch Entfernen von Urämietoxinen eine Besserung einstellen müsste. Doch in einer prospektiven Kohortenstudie konnte keine Verbesserung von Gedächtnis und globaler kognitiver Funktion nach Dialysebeginn festgestellt werden; die Exekutivfunktionen (dazu gehören Planung, Entscheidungsfindung und mentale Flexibilität) verschlechterten sich sogar leicht (statistisch signifikant) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mit höhergradiger CKD ohne Dialyse.⁹

In einer anderen Untersuchung war hierbei – wenig überraschend – höheres Lebensalter ein signifikanter Risikofaktor für die Verschlechterung der kognitiven Leistung.¹⁰Dazu kommt noch, dass genau jene Patient:innen mit der Gefahr eines rascheren funktionellen Abbaus früher einer Dialysebehandlung zugeführt werden – ältere Patient:innen und Patient:innen mit vielen Komorbiditäten starten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit die Dialyse mit einer höheren eGFR. Dabei sind Dyspnoe, Ödeme und Gewichtszunahme am stärksten mit einem früheren Dialysebeginn verbunden. Die hohe Symptomlast wird als Progression der Grunderkrankung verstanden, als kausale Behandlung erscheint die Dialyse als logischer Schluss; doch nicht immer rührt bei entsprechender Komorbidität die Symptomlast (ausschließlich) von der CKD, und manchmal stellt sich auch nach Beginn einer Dialyse keine wesentliche Besserung ein.¹¹

Vielen Patient:innen ist es auch ein Anliegen, ihrer Familie nicht zur Last zu fallen. Die Studienlage zur Belastung von pflegenden Angehörigen bei Dialysestart ist heterogen und die Qualität der Daten dürftig; jedoch zeichnet sich wenig überraschend ab, dass die Lebensqualität von pflegenden Angehörigen von Dialysepatient:innen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung reduziert ist (nicht aber im Vergleich zu pflegenden Angehörigen bei anderen chronischen Krankheiten). Interessanterweise ist hier kein Unterschied zwischen PD und HD feststellbar.¹²