Rheumatoide Arthritis: „Eines Morgens waren meine Finger geschwollen …“

Mit einer Prävalenz von rund 0,5–1 % stellt die rheumatoide Arthritis (RA) eine der häufigsten chronisch entzündlichen Gelenkerkrankungen weltweit dar. Frauen sind hierbei zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Männer, der Erkrankungsgipfel ist in der sechsten Lebensdekade angesiedelt.

Epidemiologie und Pathogenese

Auf pathomechanistischer Ebene ergibt sich das Bild der RA aus dem Zusammenspiel von genetischen Risiken sowie teilweise immer noch nicht restlos aufgeklärten Umwelteinflüssen, welches in einer vielschichtigen Wechselwirkung von Zellen und Mediatoren des Immunsystems eine Entzündung der Gelenkinnenhaut herbeiführt. Man spricht hier von der für die RA typischen Synovialitis, welche unbehandelt zu einer Zerstörung von Knorpel und Knochen, sogenannten Erosionen, führt und so einen irreversiblen Funktionsverlust der beteiligten Gelenke bedingt. Traditionelle Risikofaktoren, welche an der Entstehung der Erkrankung beteiligt sein können, beinhalten unter anderem Rauchen, Parodontitis sowie virale Infektionen.
Die Komplexität dieser Erkrankung wird zusätzlich durch den Umstand untermauert, dass die für die RA klassischen Autoantikörper – Rheumafaktor (RF) und Antikörper gegen zyklische citrullinierte Peptide (ACPA) – lediglich bei zwei Drittel der Patienten nachweisbar sind. Das Fehlen dieser Antikörper, man spricht in diesem Fall von einer sogenannten seronegativen RA, schließt eine Erkrankung daher per se nicht aus.

Symptomatik

Die RA zeigt typischerweise ein polyartikuläres symmetrisches Befallsmuster mit einer schmerzhaften Schwellung der Hand- und Kleinfingergelenke (Abb.) (Metacarpophalangeal- und proximale Interphalangealgelenke), aber auch die Füße sowie große Gelenke, wie Knie und Ellenbogen, und Halswirbelsäule können beteiligt sein. Diese Schwellungen werden üblicherweise als „teigig-weich“ beschrieben und bilden einen starken klinischen Kontrast zu den knöchern-harten Gelenkveränderungen im Rahmen der Arthrose, also der degenerativen Gelenkabnutzung. Außerdem zeigen sich im Vergleich zu arthrotischen Veränderungen die distalen Interphalangealgelenke in der Regel nicht betroffen. Begleitet werden die schmerzhaften Gelenkschwellungen der RA von einer ausgeprägten Morgensteifigkeit, welche nicht selten 30 Minuten bis hin zu mehreren Stunden andauern kann und einen Faustschluss unmöglich macht.

Unbehandelt kann die RA neben Destruktion und Funktionsverlust betroffener Gelenke jedoch auch zu extraartikulären Manifestationen wie Rheumaknoten (subkutane Knötchen, bevorzugt an den Streckseiten der Gelenke), interstitiellen Lungenerkrankungen und vaskulitischen Komplikationen führen. Ein weiterer wichtiger Aspekt spiegelt sich in der Vergesellschaftung mit kardiovaskulären Komorbiditäten wider, welche die primäre Ursache für Morbidität und Mortalität von RA-Patienten darstellen und auf die daher ein besonderes Augenmerk gelegt werden soll.

Diagnostik

Neben der klinischen Untersuchung mit detailliertem Status von Gelenken und umgebenden Strukturen sollte die initiale Abklärung unbedingt eine umfassende Laborkontrolle mit Bestimmung oben genannter Autoantikörper sowie eine Röntgenuntersuchung der Hände, Füße und Halswirbelsäule inklusive Funktionsaufnahme beinhalten. In unklaren Fällen können weitere bildgebende Verfahren, wie beispielsweise Ultraschall oder MRT, Aufschluss über die Beschwerden von Patienten geben.
Wiewohl keine Kriterien zur Diagnose der RA existieren, können die 2010 gemeinsam von der europäischen und amerikanischen Gesellschaft für Rheumatologie publizierten Kriterien zur Klassifikation der Erkrankung, welche in erster Linie für die Identifikation von Patienten für Studien entwickelt wurden, eine Hilfestellung beim möglichst frühzeitigen Erkennen der RA bieten. Diese beinhalten die Art und Anzahl der geschwollen Gelenke, den Nachweis von Akutphaseparametern und Autoantikörpern sowie die Dauer der Beschwerden. Für die Klassifikation der Erkrankung werden hier neben zumindest einem geschwollenen Gelenk zumindest 6 von 10 Punkten benötigt (Tab.).
Eine frühzeitige Diagnose und die damit verbundene möglichst schnelle Einleitung einer Therapie sind unerlässlich für den weiteren Krankheitsverlauf, da zahlreiche Studien nicht nur ein Auftreten von erosiven Veränderungen gerade zu Beginn der Erkrankung, sondern auch ein schlechteres Langzeitoutcome bei Therapieverzögerung bescheinigen.

Therapie

Obwohl eine definitive Heilung der RA derzeit noch nicht möglich ist, haben es die therapeutischen Fortschritte der letzten 20 Jahre möglich gemacht, bei einer Vielzahl der Patienten eine Krankheitsremission und damit einen uneingeschränkten Alltag herbeizuführen. Den Goldstandard in der DMARD-(disease-modifying anti-rheumatic drug-)Therapie der Erkrankung stellt die Behandlung mit Methotrexat dar. Dieses wird einmal wöchentlich in einer Dosierung von 15 bis 25 mg oral oder subkutan appliziert und führt so bei bis zu 40 % der Patienten zu einer Krankheitsremission. Neben der wöchentlichen Einnahme sind der verzögerte Wirkeintritt von rund sechs Wochen, weswegen es zu Beginn mit einer niedrig dosierten, einen schnellen Behandlungserfolg herbeiführenden Glukokortikoidtherapie kombiniert werden soll, sowie die begleitende Einnahme von Folsäure zur Milderung der Nebenwirkungen, unter denen Übelkeit, orale Aphthen und Haarausfall zu den häufigsten zählen, zu beachten. Gerade zu Beginn der Therapie mit Methotrexat sollten Blutbild, Leber- und Nierenwerte regelmäßig kontrolliert werden. Therapeutische Alternativen stellen Sulfasalazin, welches im Gegensatz zu Methotrexat auch während einer Schwangerschaft sicher verabreicht werden kann, sowie Leflunomid und Hydroxychloroquin dar.
Nach Versagen einer Basistherapie mit einem der oben genannten Medikamente kommen in der Regel moderne zielgerichtete Therapien zum Einsatz, welche aufgrund ihres Nebenwirkungs- und Interaktionspotenzials der Verschreibung durch den Facharzt für Rheumatologie vorbehalten bleiben sollten. Man unterscheidet hier sogenannte biologic DMARD, welche gezielt einzelne Botenstoffe oder Oberflächenmoleküle auf Zellen inhibieren, und targeted DMARD, die auf molekularer Ebene proinflammatorische Signalwege blockieren. In Kombination mit Methotrexat sind diese Therapien in der Lage, bei bis zu zwei Drittel der Patienten eine Krankheitsremission und bei rund 90 % zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität herbeizuführen. Aufgrund des integralen Eingriffs in das Immunsystem sind sie jedoch auch mit einer deutlich höheren Rate an infektiologischen Komplikationen verbunden und bedürfen daher eines engmaschigen Monitorings.
Solange eine Heilung der Erkrankung nicht möglich ist, handelt es sich hierbei grundsätzlich um dauerhaft einzunehmende Therapien. Bei anhaltender Krankheitsremission kann jedoch eine vorsichtige Dosisreduktion bzw. eine Ausdehnung der Therapieintervalle auf Basis einer gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patienten versucht werden.

Zusammenfassung

Stellte die rheumatoide Arthritis vor 20 Jahren noch einen Schicksalsschlag dar, der Patienten früher oder später an den Rollstuhl kettete, so ist diese Erkrankung heutzutage durch rasche Diagnosestellung und moderne Behandlungsoptionen sehr gut behandelbar und mit einem ausgezeichneten Langzeitoutcome verbunden.

Literatur bei den Verfassern