Seltene Komplikationen bei Rheumatikerin: Plötzlich bilden sich Knötchen am Unterarm

Bei einer 70-jährigen Patientin mit einer seronegativen rheumatoiden Arthritis wird eine kombinierte Therapie mit Methotrexat und einem TNF-alpha-Blocker eingeleitet. Nach einigen Monaten bilden sich multiple Knötchen am rechten Unterarm, und es kommt zu einer starken Schwellung einiger Gelenke. Die mikrobiologische Untersuchung des Gelenkpunktates und der Biopsie ergibt einen seltenen Erreger. Vor ca. zwei Jahren wurde bei der 70-jährigen Patientin eine seronegative rheumatoide Arthritis diagnostiziert und initial eine medikamentöse Therapie mit einem NSAR und Prednisolon eingeleitet. Als Basistherapie erhält die Patientin zunächst Leflunomid, was jedoch wegen Verschlechterung der Nierenfunktion wieder abgesetzt werden muss. Daraufhin wird die Therapie auf Methotrexat und später eine Kombination von Methotrexat mit einem TNF-alpha-Blocker umgestellt.

Druckdolente Knötchen am rechten Unterarm

Unter dieser Therapie entwickelt sich plötzlich eine starke Schwellung des rechten Ellbogen- und Handgelenks. Außerdem erscheinen am rechten Unterarm multiple druckdolente bläulich livide Knötchen. Der Befund ist nicht typisch für Rheumaknoten. Differenzialdiagnostisch wird zunächst eine Histiozytose diskutiert.
Zur weiteren Abklärung erfolgt die Probeexzision eines granulomatösen Knotens, und außerdem werden sowohl das Ellbogen- als auch das Handgelenk punktiert.

Welcher Erreger?

Histologisch findet sich ein granulomatös strukturierter Herdbefund mit histiozytär imponierenden Zellen und vereinzelten Riesenzellen vom Langhans-Typ. Pilzhyphen können nicht nachgewiesen werden. Differenzialdiagnostisch wird von Seiten des Pathologen eine Tuberkulose oder eine atypische Mykobakteriose diskutiert. Die mikrobiologische Untersuchung des Punktates und der Gewebebiopsie ergibt schließlich den Nachweis von Mycobacterium chelonae im Sinne einer atypischen Mykobakteriose.
Es wird eine kombinierte antibiotische Therapie mit Clarithromycin, Linezolid und Imipenem eingeleitet. Darunter kommt es allmählich zu einer leichten Rückbildung der Knötchen am Unterarm und der Gelenkschwellungen.

Seltene Komplikation

Eine atypische Mykobakteriose ist eine seltene Komplikation bei Patienten mit einem geschwächten Immunsystem. Mikrobiologisch wird eine Reihe von atypischen nichttuberkulösen Mykobakterien beschrieben. Dazu gehört auch das Mycobacterium chelonae. Dieser Erreger kann zu Haut- und/oder Weichteilentzündungen bis hin zu Abszessen, aber auch zu Knoten- und Gelenkentzündungen führen. Ein typischer Manifestationsort sind die Streckseiten der Extremitäten, wo sich multiple erythematöse bläulich livide druckdolente Knötchen zeigen. Im Allgemeinen handelt es sich um eine lokalisierte Infektion, in Einzelfällen sind auch disseminierte Krankheitsverläufe beschrieben.

Fabula docet

Die atypische Mykobakteriose ist eine seltene, jedoch nicht untypische Komplikation bei immunkompromittierten Patienten wie beispielsweise HIV-Infizierten oder Rheumatikern unter einer immunsuppressiven Therapie.