Therapie-Update des „milden“ Asthma bronchiale

Asthma ist eine heterogene und multifaktorielle chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, die meist durch eine bronchiale Hyperreagibilität und/oder eine Atemwegsobstruktion variabler Ausprägung charakterisiert ist.
Klinisch dominieren respiratorische Symptome wie Luftnot, Brustenge, Giemen und Husten, in der Regel in wechselnder Intensität und Häufigkeit.

Epidemiologie

Die Prävalenz von Asthma hat im Laufe des 20. Jahrhunderts in vielen Ländern zugenommen, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen. Etwa 10 % bis 15 % aller Kinder in unseren Breiten leiden an Asthma bronchiale (Early-Onset-Asthma), Jungen etwas häufiger als Mädchen. Asthma kann in allen Lebensaltern erstmals auftreten und muss nicht lebenslang persistieren. Mehr als die Hälfte der Menschen, bei denen im Kindesalter ein Asthma diagnostiziert wurde, haben im Erwachsenenalter keine asthmatypischen Symptome mehr. Kindliches Asthma kann aber auch bis in das Erwachsenenalter persistieren (Early-Onset-Persistent-Asthma) und ist fast immer mit dem Vorliegen von Allergien gegenüber typischen Aeroallergenen bzw. mit einer allergischen Rhinokonjunktivitis assoziiert, auch andere allergische Komorbiditäten wie die atopische Dermatitis treten gehäuft auf.

Für erstmals im Erwachsenenalter auftretendes Asthma bronchiale (Adult-Onset-Asthma) werden Prävalenzen zwischen 2,4 % und 6,8 % postuliert. Aussagekräftige Studien zur Asthmaprävalenz im hohen Lebensalter fehlen weitgehend. Diese adulten Asthmaformen sind seltener mit Allergien assoziiert, jedoch meist mit einer chronischen Rhinosinusitis mit Nasenpolypen vergesellschaftet, seltener auch mit einer Unverträglichkeit von Analgetika. Als klassische Biomarker gelten hier die Erhöhung der eosinophilen Granulozyten im Blut bzw. der erhöhte NO-Gehalt im Exhalat. Im Vergleich zum Early-Onset-Asthma neigt das Adult-Onset-Asthma häufiger zu schweren Verlaufsformen mit rezidivierenden klinisch relevanten Exazerbationen sowie einer oft ausgeprägten Hyper- und Dyskrinie.

Rechtzeitige Diagnosestellung

Bei unbehandeltem persistierendem Asthma, insbesondere bei inadäquater antiinflammatorischer Therapie, besteht mit zunehmender Krankheitsdauer die Gefahr einer fixierten Atemwegsobstruktion im Sinne eines Airway Remodelling mit nicht mehr bzw. nur gering reversibler Beschwerdeausprägung und einem progredienten Abfall der Lungenfunktion. Um dies zu vermeiden, ist eine rechtzeitige und korrekte Diagnose der Erkrankung mit unverzüglicher Ausschöpfung adäquater medikamentöser sowie nichtmedikamentöser Therapiemaßnahmen unabdingbar. Ziel der Asthmatherapie ist das Erreichen einer zufriedenstellenden Asthmakontrolle. Dies impliziert, dass der/die Patient:in tagsüber nie (Kinder) bzw. max. 2-mal/Woche (Erwachsene) Symptome der Asthmaerkrankung verspürt, kein nächtliches Erwachen aufgrund von Asthmasymptomen auftritt und es den Betroffenen möglich ist, ihren Alltag ohne jegliche Aktivitätseinschränkung zu bewältigen.

Asthmakontrolle bestimmt Therapie

Das Ausmaß der vorliegenden Asthmakontrolle ist der entscheidende Parameter für die Planung der individuellen medikamentösen Therapie. Die zur Erhaltung der Symptomkontrolle und Prävention von Exazerbationen erforderliche Therapiestufe definiert wiederum den Schweregrad der Erkrankung. Hier handelt es sich um keine statische, sondern um eine variable Einschätzung, die sich im Erkrankungsverlauf ändern kann. Von „mildem Asthma bronchiale“ spricht man dann, wenn die Erkrankung unter einer niedrig dosierten Therapie mit inhalativem Kortikosteroid (ICS) oder einer ausschließlich bedarfsgerechten Verwendung einer inhalativen Kombination aus ICS mit Formoterol (einem rasch und lang wirksamen bronchodilatatorischen Betamimetikum, LABA) zufriedenstellend kontrolliert ist (GINA-Therapiestufen 1 bzw. 2). Alternativ kann in begründeten Fällen anstelle des ICS eine perorale Langzeittherapie mit einem Leukotrienrezeptorantagonisten durchgeführt werden, wobei insbesondere auf Nebenwirkungen im Bereich der psychischen Gesundheit zu achten ist.

Nicht mehr zeitgemäß ist die ausschließlich bedarfsgerechte Verwendung kurzwirksamer Betamimetika (SABA) ohne antiinflammatorische Basis- bzw. Begleitmedikation. Die moderne Literatur zeigt, dass sich „SABA-only“-Patient:innen oft in „falscher Sicherheit“ einer vermeintlich guten Asthmakontrolle wiegen, während eine chronische Entzündung in den unteren Atemwegen persistiert und letztendlich neben einer vermehrten Exazerbationsrate das irreversible Airway Remodelling fördert. Wir wissen heute, dass in der Vergangenheit bis zu 30 % der Asthmatodesfälle der Gruppe sogenannter „leichter Asthmatiker:innen“ ohne adäquate antiinflammatorische Therapie zuzuordnen waren.

Sollte in der Therapiestufe 1 bzw. 2 mit o. g. Maßnahmen keine ausreichende Asthmakontrolle erreicht werden, ist ein Step-up zu einer Dauertherapie mit niedrig dosiertem ICS/LABA angezeigt. Letzteres kann auch als zusätzliche Bedarfsmedikation eingesetzt werden, sodass der/die Patient:in Erhaltungs- und Bedarfstherapie mit einem Gerät abdecken kann, was erfahrungsgemäß die Therapieadhärenz der Patient:innen fördert. Bevor eine Behandlung in einer höheren Therapiestufe erwogen wird, sollten immer die Inhalationstechnik, die Therapietreue und die Exposition gegenüber (bislang unerkannten) inhalativen Noxen bedacht und im Zweifel die asthmatische Genese der Beschwerden bestätigt werden.

Ergänzende Therapiemaßnahmen

Eine weitere mögliche Therapieoption – allerdings ausschließlich beim allergischen Asthma bronchiale – ist die Durchführung einer Allergen-Immuntherapie. Voraussetzung hierfür ist ein eindeutiger kausaler Zusammenhang zwischen respiratorischen Symptomen und entsprechender Allergen-Exposition, der Nachweis einer korrespondierenden allergenspezifischen Sensibilisierung, der Einsatz von Präparaten, deren Wirksamkeit bei Patient:innen mit Asthma durch kontrollierte klinische Studien belegt ist, sowie das Vorliegen einer gut kontrollierten Erkrankung.

Zu den nichtmedikamentösen Therapieoptionen gehören unter anderem geeignetes körperliches Training, Nikotin- und Schadstoffkarenz, (wo möglich) Allergenkarenz sowie gegebenenfalls diätische Restriktionen bei relevanter Adipositas. Auch das Vorgehen im Falle einer Exazerbation sollte mit den Patient:innen im Vorfeld besprochen werden, Kenntnisse über entsprechende Maßnahmen zur Erstversorgung bzw. hilfreiche Atemtechniken sollten vermittelt werden. Eine umfassende Abbildung dieser unterstützenden Maßnahmen ermöglicht beispielsweise ein pulmologisches Rehabilitationsverfahren, das bei den oft jungen Patient:innen durchaus ambulant erfolgen kann.