Uro congress x-press: News aus Kopenhagen

Prostatakarzinom: Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik

Das PSMA PET hat neben dem MRT die Bildgebung am meisten verändert, um nicht zu sagen: revolutioniert. Die Frage, die sich stellt, ist, wann bei einem biochemischen Rezidiv nach lokaler Therapie des Prostatakarzinoms das PSMA PET zu empfehlen ist und welche Konsequenzen daraus zu ziehen sind. Die PSMA-basierte PET-Diagnostik erlaubt eine sehr viel frühere Erkennung von Metastasen und Lokalrezidiven. Lymphknoten können mit sehr hoher Spezifität und Sensitivität diagnostiziert werden. Summa summarum ändern sich damit die Therapieszenarien. Allerdings muss gesagt werden, dass gemäß der aktuellen Form der deutschen S3-Leitlinien das PSMA PET im Primär-Staging keinen Stellenwert hat. Bei entsprechender Datenlage werden wieder neue Seiten aufgeschlagen werden, da die Konsequenzen einer PSMA-PET-Diagnostik für die Therapieoptionen relevant sind. In puncto Daten: Dr. Bernhard Grubmüller, Univ.-Klinik für Urologie, Medizinische Universität Wien, AKH, präsentierte Daten einer eigenen prospektiven Studie mit 122 Prostatakarzinom-Patienten vor geplanter radikaler Prostatektomie (RPE). Bei diesen Patienten wurde zuvor ein Ganzkörper-PSMA-PET/MRT durchgeführt. Das Ergebnis: Bei circa einem Drittel der Patienten änderte sich dadurch das therapeutische Management. Darüber hinaus konnte auch eine exzellente Performance für das lokale und Lymphknoten-Staging gezeigt werden.

Breakthrough – PRECISION-Studie

Die große multizentrische PRECISION-Studie wurde mit Spannung erwartet und wird vermutlich die klinische Praxis verändern. Thema Biopsie. Bei Prostatabiopsien sind Ärzte aufgrund des Infektionsrisikos und anderen Komplikationen vorsichtig, allerdings wird ohne Biopsie (TRUS-Biopsie mit der Entnahme von 10–12 Stanzzylindern) ein Erkennen eines aggressiven Prostatakarzinoms schwierig. Die randomisierte PRECISION-Studie mit 500 Männern mit dem klinischen Verdacht eines Prostatakarzinoms wollte die grundlegende Frage klären, ob eine gezielte MRT-Biopsie allein der klassischen TRUS-Biopsie überlegen ist. Als progressiv ist das Studienprotokoll zu bezeichnen, ging es auch darum, signifikante Karzinome (Gleason 3 + 4 = 7) durch die MRT-Technik besser zu detektieren. Das Ergebnis: Durch eine MRI-gezielte Biopsie-Diagnostik allein konnten 11,5 % häufiger signifikante Tumoren diagnostiziert werden als mit einer TRUS-Biopsie. Dadurch wurden natürlich entsprechend auch viele Biopsien vermieden. Damit ist die Diskussion eröffnet, ob eine MRT-Biopsie der Standard in der Primärdiagnostik wird; dabei nicht zu vergessen, die Kosten eines MRT.

Medikamente für die früheErkrankungssituation

Das nichtmetastasierte kastrationsresistente Prostatakarzinom (CRPC) ist insbesondere im Jahr 2018 durch die zwei Phase-III-Studien SPARTAN und PROSPER ein in der urologischen Community viel diskutiertes Thema. In PROSPER wurde gezeigt, dass durch die Zugabe des Inhibitors des Androgenrezeptor-Signalweges Enzalutamid zur Androgen-Deprivationstherapie (ADT) das Risiko einer Metastasenbildung oder des Todes im Vergleich zu ADT alleine signifikant verringert werden kann. Auch in der Studie SPARTAN wurde gezeigt, dass im selben Setting die Zugabe des Androgenrezeptor-Hemmers der nächsten Generation Apalutamid zur ADT das metastasenfreie Intervall hochsignifikant verlängert wurde, verglichen mit einer alleinigen ADT. Die Rede ist hier von einer Verlängerung des metastasenfreien Überlebens von etwa zwei Jahren. In den USA hat die FDA Apalutamid für dieses Szenario auf Basis des Endpunkts „Verlängerungen des metastasenfreien Überlebens“ bereits zugelassen.
Ein Überlebensvorteil konnte in beiden Phase-III-Studien mit einer großen Patientenzahl (noch) nicht gezeigt werden.
Wichtig zu wissen: Es handelt sich bei diesen Studienpatienten um asymptomatische Patienten, folglich Patienten, die eine der beiden Substanzen über eine lange Zeit einnehmen würden.

Blasenkarzinom: sorgfältigeDiagnose und Therapiewahl

In die systemische Therapie des Urothelkarzinoms der Blase (kurz Blasenkarzinom) hat nach jahrzehntelangem (Beinahe-)Stillstand wieder „Drive“ gekommen. Inzwischen ist eine bessere Klassifizierung der verschiedenen Tumorzellarten möglich, und auch aus medikamentöser Sicht konnte mit den Checkpoint-Inhibitoren für viele Patienten eine Verbesserung der Prognose erreicht werden. Die Immuntherapie stellt eine attraktive Therapieform für ältere Patienten dar und ist daher auch als Segen für jene Patienten zu bezeichnen, die die Voraussetzung für eine Chemotherapie nicht erfüllen. Allerdings kann nicht bei allen Patienten durch eine Immuntherapie (Immun-Checkpoint-Inhibitoren) eine Verbesserung der Krankheitssituation erzielt werden. Es muss demnach vom Behandler entschieden werden, für welche Therapieoption sich der Patient eher qualifiziert beziehungsweise in welcher Sequenz er diese Optionen erhalten soll. Weggefegt hat die Immuntherapie die Chemotherapie auf jeden Fall nicht. Ebenso ist zu erwähnen, dass die Nebenwirkungen der Immuntherapie zwar vergleichsweise gering, aber dennoch nicht zu unterschätzen sind. Durch ein Mehr an Daten in puncto molekulares Substaging wird es in Zukunft möglich sein, zu entscheiden, ob eine primäre Immuntherapie die bessere Therapievariante ist.

Nierenzellkarzinom:Immuntherapie in der Erstlinie

Immuntherapien werden in Zukunft in der Erstlinientherapie des Nierenzellkarzinoms eine große Rolle spielen. Insbesondere die Kombination aus den Checkpoint-Inhibitoren Ipilimumab und Nivolumab wird von dem Experten als bedeutsam eingeschätzt. Der bisherige Erstlinienstandard Sunitinib könnte weiterhin bei Patienten mit guter Prognose eine Rolle spielen. Mit einer Immuntherapie in der Erstlinie gibt es in der Zweitlinie die Option eines klassischen Tyrosinkinasehemmers. Zur Behandlung des fortgeschrittenen und metastasierten Nierenzellkarzinoms stehen heute vielfältige neue Substanzen zur Verfügung.